Det gælder om at finde den rette balance

Selvom de psykosociale faktorer spiller en rolle for skulderproblematikker, skal fysioterapeuten ikke udelukkende påtage sig rollen som coach, men også udrede patientens funktionsproblemer i skulderen. Det fortalte den belgiske skulderekspert og forsker Ann Cools på verdenskongressen i fysioterapi i Geneve.
”I alt for lang tid har den psykosociale tilgang været overset, og det er godt, at den i dag skal være en del af vores systematiske undersøgelse", siger Jeremy Lewis.

Hvorfor er der patienter med skulderproblematikker, der ikke kommer sig, og hvor selv den mest specifikke og normalt effektive behandling ikke gør dem smertefrie?

Det spurgte den engelske forsker, fysioterapeut Jeremy Lewis, som indledning til et velbesøgt symposium på verdenskongressen om behandling af skulderen med særligt fokus på rotator cuff-relaterede skulderproblemer og frossen skulder.

Flere studier af høj kvalitet har vist, at psykologiske faktorer har betydning for, hvordan patienten håndterer skulderproblemer og i sidste ende effekten af både kirurgisk og konservativ behandling.

Der er blandt forskerne og i de kliniske guidelines konsensus om, at rådgivning og specifik progressiv træning har god effekt på impingement og rotator cuff-problematikker, men der er patienter, der ikke kommer sig, og hvor operation heller ikke hjælper.

”Vi skal måske som fysioterapeuter gå væk fra den strukturrettede tilgang og i højere grad se på de psykologiske faktorer,” sagde Jeremy Lewis.

Det var derfor noget overraskende, at Jeremy Lewis havde bedt sin belgiske kollega, fysioterapeut og forsker Ann Cools, at præsentere sin EMG-forskning, der har set på de forskellige strukturer i skulderen under bevægelse.

Hendes præsentation illustrerede, hvordan man ud fra en meget specifik undersøgelse af muskelaktivering får mulighed for at tilrettelægge en meget specifik genoptræning af skulderen.

Fagbladet Fysioterapeuten mødte Ann Cools efter symposiet og spurgte hende, om det overhovedet er relevant at se på strukturer, når man ved, at andre faktorer ofte spiller en mere væsentlig rolle:

”I alt for lang tid har den psykosociale tilgang været overset, og det er godt, at den i dag skal være en del af vores systematiske undersøgelse. For nogle patienter er denne tilgang særlig relevant, for andre ikke. Men der skal efter min mening være en balance. Vi skal ikke kun være en coach for patienten, vi skal også se på skulderens funktion og lægge en behandlingsplan for det”.

Ann Colls har igennem snart 30 år fordybet sig i behandling af skulderproblematikker, både som kliniker og som forsker. Hun er kendt i Danmark, hvor hun har holdt oplæg på fagkongressen og er p.t. tilknyttet Ergo- og fysioterapien og Idrætsmedicinsk Forskningsenhed på Bispebjerg Hospital som ekstern lektor.

Lad patienten fortælle sin historie uden at afbryde

Men hvordan får fysioterapeuter i klinikken tid til både at undersøge strukturer og funktion og også afdække, om patienten har psykosociale problemer, der har betydning?

”Vi vil som fysioterapeuter gerne have tid med patienten på briksen, og det kan derfor være svært at afsætte tid nok til anamnesen. Men i den korte tid vi har, skal vi lade patienten fortælle sin historie uden afbrydelse. Undersøgelser har vist, at fysioterapeuter allerede efter 28 sekunder afbryder patienterne. Uden afbrydelser tager det maksimalt fem minutter, så har patienterne fortalt det, der bekymrer dem. Hvis man afsætter tid til det, sparer man til gengæld tid i sin kliniske ræsonnering,” sagde Ann Cools.

Som erfaren kliniker kan hun hurtigt screene en patient for at finde ud af, om problemet i skulderen er primært funktionelt og strukturelt betinget eller om der er psykosociale faktorer, hun skal være opmærksom på. Det er ikke kun i anamnesen, hun får sine informationer, det er i høj grad patientens kropssprog, der viser, hvordan patienten har det.

Jagten på den rigtige øvelse

Ingen af de patienter, Ann Cools undersøger, kommer hjem uden en specifik øvelse, der er målrettet den aktuelle dysfunktion i skulderen.

”Patienterne får aldrig et helt øvelsesbatteri, men ganske få eller kun en øvelse, der er udvalgt med omhu til at afhjælpe dele af den dysfunktion, patienten kommer med. Jeg lægger vægt på, at øvelsen er realistisk for patienten. De får aldrig øvelser, de ikke kan lide at lave, og som ikke kan passes ind i deres hverdag. Har de børn, er øvelsen designet, så den kan laves, når patienten er sammen med børnene. Er det en landmand, får han en øvelse, der kan laves i traktoren, hvor han alligevel er en stor del af dagen. Patientens smerte og dysfunktion styrer øvelsens udformning,” sagde Ann Cools.

Ann Cools motto er: ”Øvelser skal være sjove, de skal være enkle, der skal ikke laves for mange af dem, og de skal helst kunne udføres i realistiske omgivelser for patienten”.

Der er i de seneste ti år kommet stadig mere evidens for fysioterapi til patienter med skulderproblemer.

”Fysioterapi er ikke længere kun det næstbedste. Vi ved nu, hvorfor vi giver øvelser, og der er emg-studier bag, der underbygger det, vi gør. Jeg vælger en øvelse, ikke fordi det er min yndlingsøvelse eller fordi det er den øvelse, jeg plejer at give. Øvelsen er valgt, fordi den netop går ind og afhjælper patientens dysfunktion, som jeg har fundet i min funktionsdiagnose. Vi kan argumentere for vores øvelser, det er ganske vist ikke på samme evidensniveau, som RCT-studier, men det er relevant for klinikerne,” sagde Ann Cools.

Læs mere om Ann Cools forskning inden for fysioterapeutisk behandling af patienter med frossen skulder

Se flere nyheder fra Verdenskongressen 2019

Del eller udskriv artiklen