Artikel fra Fysioterapeuten

Tidligere numre

Mulligankonceptet

I firserne udviklede den newzealandske fysioterapeut Brian R. Mulligan et nyt koncept inden for den manuelle terapi, som han kaldte ”Mobilisations with movements” (MWMs) og sustained natural apophyseal glides” (SNAGS).

Konceptet tog udgangspunkt i nogle af Mulligans læremestre Freddy Kaltenborn og Geoff Maitlands teorier om undersøgelses- og behandlingsmetoder. Det var i arbejdet med patienterne, at Brian Mulligan observerede, at bevægeinskrænknig og eller smerte i bevægebanen ofte skyldes manglede glidning eller fejlsporing i leddet, og at der ved at tillægge fysiologiske bevægelser til ledmobiliseringen kan opstå en mærkbar effekt. Dette blev grundlaget for Mulligans koncept.  


I Mulligankonceptet er undersøgelsen, og hvordan patienten reagerer på denne, central for den videre behandling. I undersøgelsen identificerer fysioterapeuten de såkaldte comparabel signs (Maitland) hos patienten. Med comparable signs menes den eller de bevægelser, der provokerer smerte eller slet ikke kan gennemføres. Herefter mobiliserer fysioterapeuten leddet svarende til de biomekaniske principper, der er udstukket af Kaltenborn (enten parallelt med eller vinkelret på ledfladen). I denne fase er det fysioterapeutens opgave at finde frem til, hvordan og i hvilke retninger mobiliseringen skal foregå, så der ikke fremprovokeres smerte hos patienten. En smertefri, passiv accessorisk bevægelse er tegn på, at glidningen i leddet er normal, og fysioterapeuten kan gå videre med at kombinere den passive mobilisering med patientens aktive bevægelse. Patienten opfordres til at gennemføre den nu smertefrie bevægelse, mens fysioterapeuten opretteholder optimal ledposition. Denne fase skal være smertefri og øge den smertefri ROM. Typisk gentages denne del af behandlingen 10 gange à tre omgange for perifere led og kun tre gange for spinale led og skal føre til markant større smertefri ROM.

Behandlingsresultatet kan understøttes, ved at klienten lægger modstand på bevægelsen i den sidste del af ledudslaget (overpressure), når dette kan gøres smertefrit. Behandlingen kan suppleres med hjemmeøvelser eller tapening, som er udviklet til at støtte netop den form for behandling.
funktion og patientinddragelse

Det er ifølge Brian R. Mulligan grundlæggende, at alle mobiliseringer foregår i vægtbærende stilling. Der mobiliseres således i den funktionelle udgangsstilling, hvilket sandsynligvis er med til at fastholde behandlingseffekten.

”I det hele taget arbejder man i Mulligankonceptet så funktionelt som muligt og tager udgangspunkt i den eller de bevægelser, som patienten oplyser, han har problemer med”, siger Josef Andersen. Kan en kaster for eksempel ikke kaste en bold på grund af smerter og bevægeindskrænkning i skulderleddet, så mobiliserer fysioterapeuten netop med udgangspunkt i kastebevægelsen.                    


Samarbejdet med patienten er essentielt (Collaborative reasoning, Jones & Rivett 2004). Fysioterapeuten orienterer løbende patienten om, hvad der testes for, hvad testen viser, og hvorfor og hvilket behandlingsmål der opstilles. ”Patienten er med hele tiden, for vi gør ikke noget patienten men sammen med patienten, dette er en speciel styrke i MWM metoden”, siger Josef Andersen.


De nye smerteteorier og den adfærdspsykologiske tilgang er væsentlig for at få succes med behandlingen. ”Collaborative reasoning” kalder Josef Andersen fysioterapeutens kliniske ræsonnering for at få patienten til at samarbejde og forstå både teoretisk og kropsligt, hvordan smerterne opstår, og hvordan han kan være med til at afhjælpe dem

Bange for knæk og bræk

Mange af Josef Andersens patienter er bange for ”knæk og bræk”, og det er sjældent, Josef Andersen har brug for gentagne manipulationer. Mulligans metode er skånsom, og patienten er aktivt med til at genvinde bevægeligheden i de afficerede led. Det er med til at øge trygheden hos patienten og dermed befordre samarbejde og compliance.

Men der er patienter, der ikke har glæde af behandlingen. Disse kan ifølge Josef Andersen typisk være patienter med kontraindikationer til manuel terapi eller med ryg- og nakkeproblemer, der i årevis har fået for mange manipulationer i både behandlingsøjemed og forebyggende. ”Disse patienter skal lære at bevæge sig på en helt ny måde, for mange af dem er funktionelt instabile i leddene, og deres forventninger om at blive fikset skal justeres”, fortæller Josef Andersen, der ofte bruger noget energi på at hjælpe disse patienter med at få bedre indsigt i copingstrategier og generel forståelse af kroppens funktion og helingsmekanismer. Mennesker, der har en bred vifte af problemstillinger både fysiske og psykiske, responderer ikke med det samme. Her er der ofte tale om langvarige forløb, der inkluderer kognitiv træning. ”Men i de fleste tilfælde kommer patienterne 3-5 gange, og så klarer de naturlige helingsmekanismer og selvbehandling resten”.

Mulligan har udviklet et selvbehandlingsprogram med både øvelser, selvmobilisering og tapening, og målet for behandlingen er altid så hurtigt som muligt at få patienten til selv at tage over. ”Forkerte og lange behandlingsforløb er farligere end ingen behandling, fordi de skaber afhængighed og ender i sidste ende med at skuffe patienten og med at skabe mistillid til behandlergruppen. Det er vores ansvar at stoppe, når vi kan se, at vi ikke kan hjælpe”, fastslår Josef Andersen.

Forskning og fremtidige perspektiver

Brian Mulligan er først og fremmest kliniker, men forskningen er ifølge Josef Andersen hans højeste prioritet. ”Han synes ikke, han har tid til at forske, for han har travlt med at videregive konceptet og er tæt på pensionsalderen”. Den største del af Mulligans indtjening fra kurserne går til forskning og master- og ph.d.-studier. På IFOMT-kongressen i Rotterdam 2008, var der ikke mindre end syv forskningspræsentationer, som direkte baserede sig på Brian Mulligans metode. 


Josef Andersen deltog i juni måned på en kongres i USA for lærere og praktikere inden for Mulligankonceptet sammen med to danske fysioterapeuter henholdsvis Niels Mygind fra Frederiksberg Fysioterapi og Jørgen Carstensen fra Dalgas Fysioterapi. På kongressen var der fokus på betydningen af dokumentation og forskning, og målet var at igangsætte konkrete forskningsinitiativer.

Et af de bedste foredrag var ifølge Josef Andersen professor Darren Rivetts oplæg, hvor fysioterapeuters viden inden for klinisk ræsonnering og manuel terapi blev relateret til Mulligankonceptet under titlen: Mulligan Concept & Clinical reasoning: Perfect match. Foredraget og andet indhold fra kongressen kan læses på www.bmulligan.com. På hjemmesiden kan man også finde referencer til studier, som omhandler konceptet.

”Forskning og implementering af nye viden tager tid, men mens vi venter på evidens for den bedste behandling til en given problematik, så behandler vi patienter, og vi er forpligtede til at give dem det bedste, vi kan”, siger Josef Andersen.
 

Litteratur

1. Jones M. & Rivett D. 2004: Clinical reasoning for manual therapists. Butterworth – Heinmann, Elsevier ltd. 1st ed.
2. Brian R. Mulligan (2006): Manual Therapy, NAGS, SNAGS, MWMS etc. 5th. ed. Plane View Services. Ltd.
3. Bisset et al. (2006): Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow. Randomised trial. BMJ 2006; 333-339
4. Herd & Meserve (2008): A systematic review of effectiveness of manipulative therapy in treating lateral epicondylagia. The Journal of Manual & Manipulative Therapy, vol. 16, nr. 4. 225-237.
5. Ried et al. (2008): Sustained natural apophyseal glides (SNAGs) are an effective treatment for cervicogenic dizziness. Manual Therapy 13:357-366.
 
Del eller udskriv artiklen
4 kommentarer til artiklen
×Skriv en kommentar
  • Josef Andersen

    Hi Pia,
    Følgende webadresse er korrekt

    http://www.mulliganconcept.dk/

    Man kan sikkert i linkes via websiden her, men du kan klippe og sæt ind.
    Hilsen josef




  • Pia Fraefel

    Du mangler et "k" i din webadr. :-)

    mvh.

    Pia Fraefel.
  • Pia Fraefel

    Linket kan ikke vises. Er der en fejl i adr.?

    mvh.

    Pia Fraefel,
  • Josef M. Andersen

    Det er glædeligt med mange positive emails som reaktion på artiklen og videooptagelsen. I min mail boks var der i weekenden et hav af spørgsmål om kurser i danmark indenfor Mulligan konceptet. Disse spørgsmål kan let besvares ved henvendelse til websiden www.MulliganConcept.dk
    Kurserne er åbne kun for fysioterapeuter, kiropraktorer, osteopater og læger.
    Fysioterapi studerende på 6te semester anbefales at deltage kun i introduktion, Det er kun igennem klinisk praksis at viden fra den slags kurser cementeres.
    MVH
    Josef
Indsend kommentar