Artikel præsenterer baggrund for GLA:D-Ryg

Forskere fra Syddansk Universitet har publiceret en artikel, der beskriver evidensen og teorierne bag GLA:D Ryg. Der er fri adgang til artiklen.
En artikel beskriver evidens og teorigrundlag for GLA:D Ryg. Foto: iStock.

Der findes i dag nationale kliniske retningslinjer med anbefalinger til håndtering af lænderygbesvær. Der er i disse anbefalinger fokus på patientuddannelse og om at holde sig aktiv. Desuden anbefales målrettet træning og en fysisk aktiv livsstil.

Men når det kommer til praktiske udmøntning af anbefalinger, mangler der klare retningslinjer. Det er blandt andet baggrunden for udviklingen af den danske GLA:D Ryg-tilgang, der er udviklet af en tværfaglig forskergruppe, der består af både kiropraktorer og fysioterapeuter fra Syddansk Universitet.

Patientuddannelse i centrum

GLA:D Ryg tager udgangspunkt i de samme rammer, som gælder for GLA:D- tilgangen til patienter med knæ- og hofteartrose. Det vil sige patientuddannelse og gruppebaseret træning, obligatorisk registrering i database og krav om efteruddannelse til dem, der ønsker at tilbyde konceptet.

Denne tilgang er beskrevet i en tidligere nyhed på fysio.dk for et år siden, der førte til en debat og forespørgsel om dokumentation for GLA:D Ryg. Denne dokumentation foreligger nu i en helt ny artikel.

Artikel præsenterer evidensen

Den nye artikel er publiceret i BMC Muskuloskeletal Disorders og giver en beskrivelse af den bagvedliggende evidens og det teorigrundlag, GLA:D Ryg bygger på.

Der er fri adgang til at læse og downloade artiklen ” GLA:D Back group-based patient education integrated with exercise to support self-management of back pain – development, theories and scientific evidence”.

Hovedforfatter på artiklen er fysioterapeut og professor Per Kjær i samarbejde med en række forskningskolleger, der omfatter flere fysioterapeuter og kiropraktorer.

Artikel Kjaer et al. BMC Musculoskeletal Disorders (2018) (pdf)

Del eller udskriv artiklen
3 kommentarer til artiklen
×Skriv en kommentar
  • Inge Ris

    Tak for jeres kommentarer. De spørgsmål, der rejses her, er besvaret på http://gladryg.sdu.dk/index.php?page=spørgsmål-svar-om-glad-ryg

    Hilsen GLA:D Ryg team
  • Brian Sørensen

    Kommentar til GLA:D ryg

    Først og fremmest synes jeg, at det er dejligt at vi som professioner (fysioterapeuter og kiropraktorer) foreslår en (proaktiv) tilgang til rygproblematikkerne, fremfor at forvente at rygproblematikkerne forsvinder af sig selv.

    Når jeg læser jeres artikel vedr. evidensen bag GLA:D ryg har jeg gjort mig nogle betragtninger som jeg her ønsker at dele med jer og dermed få afklaret om det er mig der kan have misforstået noget.

    Det virker for mig som om man laver en standardiseret tilgang til en meget heterogen gruppe. Dvs. man vælger at behandle gruppen af deltagere i GLA:D ryg som om de fejlede det samme, men jf. de personer man ønsker at anvende GLA:D ryg på, forekommer de mig at være af en meget heterogen gruppe. At behandle / træne og forske på heterogene grupper som om de var homogene har man diskuteret i mere end 20 år som værende en ikke hensigtsmæssig tilgang. Se f.eks. Borkan and Cherkin 1996. An agenda for primary care research on low back pain. SPINE 21, 24 pp. 2880-288

    Ligeledes viser flere studier med subgruppering og stratificeret intervention lovende resultater, så i mit perspektiv havde det givet mening at fortsætte med at udvikle arbejdet i den retning. I refererer også selv til studiet af Hill et al., 2011 som på flere parametre viser gode resultater når de subgrupperer bla. andet i relation til CBT og cost-effectivenes.
    For god ordens skyld er her nogle referencer på flere subgrupperingstudier Long, A., Donelson, R. and Fung, T. 2004; Leeuw et al., 2007; Long, May and Fung, 2008; Hill et al., 2011; Grotle et al., 2012.

    The Lancet series on low back pain fra 2018 anbefaler ligeledes en stratificeret tilgang. Når jeg kigger på forfatter listen i jeres gruppe og i gruppen bag Lancet referencerne er der sammenfald, så derfor tror jeg at jeg havde forventet mere konsensus i den retning.

    I relation til samme emne refererer i også selv flittigt til studiet fra Hill et al., 2011 når i bla. argumenterer for hvorfor i vælger den approach i har, men igen undrer det mig, da studiet netop er baseret på subgruppering. Derfor synes jeg ikke at forstå hvorfor man antager, at det vil give gode resultater på en ikke- subgrupperet population, som jeg mener det er fair at kalde jeres heterogene målgruppe for GLA:D ryg.

    Som jeg læser det, vil man med GLAD ryg facilitere til at patienten opnår bedre håndtering og self-efficacy. På side 7 i artiklen står eksempelvis “overall focus is to increase self-management”. Det skal bla. ske gennem en kombination af undervisning og fysisk aktivitet.
    Med det store fokus på bedre egenhåndtering og self-efficacy der redegøres for i artiklen omkring evidensen bag GLA:D ryg, undrer det mig, at jeg ikke kan finde ud af hvorledes man måler dette i GLA:D ryg konceptet. Ligeledes har mine kolleger der er certificerede i konceptet heller ikke kunne hjælpe mig med det, når jeg spørger til hvorledes det måles.
    Hvis man ser på referencen af Lamb et al., Lancet 2010; 375: 916–23 som man har anvendt i GLA:D ryg til at understøtte hvorfor man anvender undervisning i konceptet GLA:D ryg, synes jeg det er relevant at notere sig, at de i deres studie sammenlignede kognitiv intervention (op til 6 sessioner) plus 15 minutters rådgivning med en kontrol gruppe som kun fik 15 minutters rådgivning. Et studie som dette vil jo alene af den grund, at den ene gruppe har fået væsentlig mere intervention vs en meget minimal intervention kunne forventes at vise en forskel.

    Med fare for at have misset noget essentielt omkring begrebet conflicts of interest, forekommer det mig mærkeligt, at man erklærer at der ingen ”konflikter” er. Som jeg forstår det er udviklerne bag GLA:D ryg og dermed forfatterne til artiklen, de samme personer som udbyder konceptet og certificeringen til klinikerne, som betaler for certificeringen.

    Med venlig og faglig hilsen
    Brian Sørensen
    Fysioterapeut
  • Lars Henrik Larsen

    Kære Per & Co.
    Tak for link til artikel og baggrundsmateriale til GLA:D ryg. Fantastisk stykke fagligt arbejde gruppen har gennemført med afdækning af evidensen og ikke mindst udfordringerne i relation til at forskningsbasere de komplekse og multifaktorielle sammenhænge, der oftest spiller en rolle for patienter med tilbagevendende, længerevarende eller vedvarende rygsmerter. Fra DSFs side kan vi kun takke for, at I sætter fokus på, hvor komplekse denne type kliniske problemstillinger er. De mest centrale kompetencer for fysioterapeuter i denne kontekst må være klinisk ræsonnering, samt evnen til at arbejde med kommunikation af centrale udfordringer og understøtte den enkelte patients kompetencer til at håndtere eget liv og egne udfordringer. Denne proces er kernen i mange kliniske spørgsmål og derfor kalder evidensbaserede løsninger på en stærk integration af viden fra forskning og klinisk praksis til integration i samarbejdet med de mennesker vi arbejder med. Det er klart, at denne form for viden er svær at sætte på formel. Mange faglige selskaber arbejder derfor hårdt på at evidensbasere praksis, med fokus på at fastholde at løsningerne skal være meningsfulde for den enkelte patient. Og derfor er jeres artikel stærkt anbefalelsesværdig for muskuloskeletale fysioterapeuter og fysioterapeutstuderende med interesse herfor - måske et af de stærkeste bud på en analyse af den samlede evidens, der findes. Metodisk kan jeres arbejde endvidere forhåbentligt inspirere andre faglige områder til at udvikle kliniske rammer baseret på analyse af den bedst tilgængelige forskning og udvikling af bedst tænkelige ideer og løsninger på denne baggrund.
    Hvorfor konceptet skal kobles til GLA:D, der tager afsæt i knæartrose, står dog fortsat hen i det uvisse. Det efterspørges, skriver I. Men meget få rygpatienter har relevante artrose-relaterede fund og meget tyder, som I selv anfører, på at kognitive og psykiske faktorer spiller en stor rolle og at håndteringen af egen situation gennem patientuddannelse er helt central. GLA:D er ifølge eget udsagn samtidig en not-for-profit udvikling og vidensudviklingen er nu endelig delt igennem videnskabelige artikler, så er der ikke risiko for uheldige koblinger mellem GLA:D og rygområdet, hvor i skriver, at "we have set up an ambitious implementation and evaluation plan to document the effects for individuals and society"? Og er der ikke en risiko for forvirring omkring eller udvanding af GLA.D knæ, der jo har været epokegørende i paradigmeskiftet mod fysisk rehabilitering som første-indsats i lagt de fleste tilfælde uanset de objektive bagvedliggende fund i klinisk undersøgelse?

    I de faglige selskaber oplever vi, at der i stigende grad er fokus på kompetencer til at håndtere de komplekse muskuloskeletale problemstillinger og alle selskaber har biopsykosociale komponenter integreret i deres uddannelsesportefølje, der evidensbaseres i højst mulige grad og efter bedste evne. Og vi forsøger kontinuerligt at undgå faldgruberne, der kan være forbundet med konceptualiseringen af de komplekse udfordringer – herunder risikoen for at konceptet, snarere end evalueret positivt outcome bliver blåstemplingen af interventionerne. Er der ikke en reel risiko for, at denne konceptualisering på rygområdet fjerner fokus fra de grundlæggende kompetencer? I anfører, at "All the components of education, exercise and cognitive approaches included in GLA:D Back have been evaluated and found effective in numerous clinical trials", men er det ikke I direkte modsætningsforhold til jeres egne analyser af hele baggrunden for udviklingen af kronicitet, fastholdelse i udfordringer etc.
    I anviser eksempelvis en række konkrete øvelser. Valg der, så vidt vi vurderer, ikke kan understøttes af litteraturen konkret. Og med afsæt i evidensen, kunne interventionen vel have mange former. Man kunne med rette eksempelvis også påstå, at processen måske snarere burde understøttes af en mere ræsonnerende tilgang til at understøtte, at den enkelte terapeut og patient samarbejder om at nå de mange relevante mål I ridser op i artiklen?

    Evidensbaseret eller ej.... det handler vist om definitionen på og anvendelsen af evidens? I understreger med artiklen, at "GLA:D Back has not been tested for effectiveness in a randomised clinical trial prior to implementation in Denmark". Vi er mange, der venter spændt på hvordan det gøres bedst? Og fra DSFs side håber vi, at det bliver med patienten i centrum og den klinisk ræsonnerende fysioterapeut som stillads, analytiker, supporter, motivator og diagnostiker, der kontinuerligt har fokus på de mange og mangeartede veje der kan føre til målet.

    Og så vil vi afslutningsvist gerne anerkende jer endnu engang for det store og meget flotte faglige og videnskabelige afdækningsarbejde. Når i argumenterer for at anvende "hybrid effectiveness-implementation", anser vi det samlet set som den stærkeste understregelse af vigtigheden i samarbejdet mellem praksis og forskning om at fortolke, implementere og tilpasse viden i praksis med patienten i centrum. Og når I endvidere skriver, at "GLA:D Back is built on the best available and generally recommended evidence for the management of people with persistent or recurrent back pain", bliver vi nødt til at understrege, at det er arbejdet i de faglige selskaber også. Og hvis der er områder hvor de enkelte selskaber har brug for stærkere forskeropbakning til at udvikle praksis, håber vi at vi kan samarbejde omkring det, så fokus fastholdes på fysioterapeuters kompetencer i relation til patientens udfordringer - og det store spørgsmål må være om det er gennem ophæng på GLA:D, at det gøres bedst på rygområdet?

    Vi glæder os til at følge udviklingen på rygområdet og er sikre på, at en bred skare af fysioterapeuter ser frem til mere dialog, samarbejde og diskussion af hvordan vi bedst løfte indsatsen på rygområdet og en række andre komplekse muskuloskeletale lidelser og syndromer.

    Bedste faglige hilsner,
    Lars Henrik Larsen, Formand for Dansk Selskab for Fysioterapi

    #stærkefysioterapeuter
    #specialiseringsordningen
Indsend kommentar