Få hjælp til god journalføring

Styrelsen for Patientsikkerhed har på deres hjemmeside offentliggjort svarene på en række af de hyppigst stillede spørgsmål (FAQ) om de gældende regler om journalføring. Spørgsmål og svar er skrevet med udgangspunkt i læger, men reglerne gælder også fysioterapeuter.

Svarene skal hjælpe læger og andre sundhedspersoner med at få et overblik over, hvilke regler der gælder på området på nuværende tidspunkt.

Sundhedsminister Ellen Trane Nørby og Styrelsen for Patientsikkerhed har desuden nedsat en arbejdsgruppe, som skal revidere reglerne for journalføring. Det er besluttet i kølvandet på den såkaldte Svendborgsag, hvor en læge blandt andet blev kritiseret for mangelfuld journalføring (se faktaboks nederst på siden).

Arbejdsgruppen skal blandt andet kortlægge temaer inden for journalføring, som giver anledning til tvivl i praksis, eller hvor kravene til journalføringen eventuelt er uklare eller vurderes for vidtrækkende eller utilstrækkelige under hensyn til patientsikkerheden. Gruppen skal også vurdere, om de gældende regler i tilstrækkelig grad giver mulighed for at udnytte digitale løsninger, som kan lette journalføringen i praksis.

Fysioterapeuternes hyppigste spørgsmål

Danske Fysioterapeuter får ofte spørgsmål til journalføring. For eksempel spørger mange, hvor detaljeret journalen skal være.

”Vi svarer altid, at man skal notere det nødvendige og relevante for den fysioterapeutiske indsats. Det er eksempelvis helt nødvendigt og relevant at journalføre mål og plan med den fysioterapeutiske behandling, eksempelvis med hvilken vægt/belastning styrketræningen skal udføres, og hvilke hjemmeøvelser patienten er instrueret i, ligesom det det er relevant at notere i journalen, at patienten er informeret om, at han kan få kortvarige smerter som følge af hård styrketræning. Hvis der er risiko for alvorlige komplikationer til en behandling, skal fysioterapeuten selvfølgelig også altid informere patienten om denne risiko og notere det i journalen”, siger faglig konsulent i Danske Fysioterapeuter Gurli Petersen.

Journalføring er en vigtig del af patientbehandlingen, fordi den dokumenterer den fysioterapeutiske indsats. Man skal kunne huske indsatserne fra gang til gang, ligesom journaloptegnelserne gør, at man kan evaluere og justere behandlingen undervejs.

Befordrer og dokumenterer patientsamarbejdet

Journalføringen bidrager til patientsamarbejdet, og patienten kan til hver en tid bede om aktindsigt. Journalen fungerer også som kommunikationsmiddel mellem de sundhedspersoner, som behandler patienten. Sidst men ikke mindst, er journalen en god hjælp, når en patient klager over fysioterapeutens behandling.

”Vi ser desværre eksempler på, at fysioterapeuter har fået kritik for mangelfuld journalføring, fordi de ikke har skrevet mål, plan eller patientens informerede samtykke ind i journalen”, fortæller Gurli Petersen.

Sådan skriver styrelsen om krav til detaljeringsgrad: ”De nærmere krav til indholdet af journalføringen, hviler på den aktuelle faglige norm inden for den pågældende autoriserede faggruppe og eventuelle relevante speciale. Omfanget af journalføringspligten tager derfor udgangspunkt i fagområdets egne generelle faglige krav til, hvad der anses for en nødvendig journalføring. Styrelsen benytter derfor både ved klagesagsbehandling og i sit tilsyn faglige sagkyndige, faglige selskaber m.v. til at fastlægge dette niveau”.

Danske Fysioterapeuter har fokus på journalføring

Danske Fysioterapeuter har i flere år haft fokus på journalføring og har bedt Styrelsen for Patientsikkerhed om at præcisere reglerne for fysioterapeuters journalføring.

Det kan du læse mere om på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside, hvor du også finder styrelsens præcisering af regler for fysioterapeuter.

FAQ om journalføring

Præcisering af regler for fysioterapeuter