Få hjælp til god journalføring

En mangelfuld journalføring kan få store konsekvenser. Find svar på nogle af de mest almindelige spørgsmål til journalføring på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside. Også på fysio.dk er der hjælp at hente.
En grundig journalføring er en vigtig del af patientsamarbejdet og er et kommunikationsmiddel mellem de sundhedspersoner, der behandler patienten. Foto: iStock.

Styrelsen for Patientsikkerhed har på deres hjemmeside offentliggjort svarene på en række af de hyppigst stillede spørgsmål (FAQ) om de gældende regler om journalføring. Spørgsmål og svar er skrevet med udgangspunkt i læger, men reglerne gælder også fysioterapeuter.

Svarene skal hjælpe læger og andre sundhedspersoner med at få et overblik over, hvilke regler der gælder på området på nuværende tidspunkt.

Sundhedsminister Ellen Trane Nørby og Styrelsen for Patientsikkerhed har desuden nedsat en arbejdsgruppe, som skal revidere reglerne for journalføring. Det er besluttet i kølvandet på den såkaldte Svendborgsag, hvor en læge blandt andet blev kritiseret for mangelfuld journalføring (se faktaboks nederst på siden).

Arbejdsgruppen skal blandt andet kortlægge temaer inden for journalføring, som giver anledning til tvivl i praksis, eller hvor kravene til journalføringen eventuelt er uklare eller vurderes for vidtrækkende eller utilstrækkelige under hensyn til patientsikkerheden. Gruppen skal også vurdere, om de gældende regler i tilstrækkelig grad giver mulighed for at udnytte digitale løsninger, som kan lette journalføringen i praksis.

Fysioterapeuternes hyppigste spørgsmål

Danske Fysioterapeuter får ofte spørgsmål til journalføring. For eksempel spørger mange, hvor detaljeret journalen skal være.

”Vi svarer altid, at man skal notere det nødvendige og relevante for den fysioterapeutiske indsats. Det er eksempelvis helt nødvendigt og relevant at journalføre mål og plan med den fysioterapeutiske behandling, eksempelvis med hvilken vægt/belastning styrketræningen skal udføres, og hvilke hjemmeøvelser patienten er instrueret i, ligesom det det er relevant at notere i journalen, at patienten er informeret om, at han kan få kortvarige smerter som følge af hård styrketræning. Hvis der er risiko for alvorlige komplikationer til en behandling, skal fysioterapeuten selvfølgelig også altid informere patienten om denne risiko og notere det i journalen”, siger faglig konsulent i Danske Fysioterapeuter Gurli Petersen.

Journalføring er en vigtig del af patientbehandlingen, fordi den dokumenterer den fysioterapeutiske indsats. Man skal kunne huske indsatserne fra gang til gang, ligesom journaloptegnelserne gør, at man kan evaluere og justere behandlingen undervejs.

Befordrer og dokumenterer patientsamarbejdet

Journalføringen bidrager til patientsamarbejdet, og patienten kan til hver en tid bede om aktindsigt. Journalen fungerer også som kommunikationsmiddel mellem de sundhedspersoner, som behandler patienten. Sidst men ikke mindst, er journalen en god hjælp, når en patient klager over fysioterapeutens behandling.

”Vi ser desværre eksempler på, at fysioterapeuter har fået kritik for mangelfuld journalføring, fordi de ikke har skrevet mål, plan eller patientens informerede samtykke ind i journalen”, fortæller Gurli Petersen.

Sådan skriver styrelsen om krav til detaljeringsgrad: ”De nærmere krav til indholdet af journalføringen, hviler på den aktuelle faglige norm inden for den pågældende autoriserede faggruppe og eventuelle relevante speciale. Omfanget af journalføringspligten tager derfor udgangspunkt i fagområdets egne generelle faglige krav til, hvad der anses for en nødvendig journalføring. Styrelsen benytter derfor både ved klagesagsbehandling og i sit tilsyn faglige sagkyndige, faglige selskaber m.v. til at fastlægge dette niveau”.

Danske Fysioterapeuter har fokus på journalføring

Danske Fysioterapeuter har i flere år haft fokus på journalføring og har bedt Styrelsen for Patientsikkerhed om at præcisere reglerne for fysioterapeuters journalføring.

Det kan du læse mere om på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside, hvor du også finder styrelsens præcisering af regler for fysioterapeuter.

FAQ om journalføring

Præcisering af regler for fysioterapeuter

Del eller udskriv artiklen
10 kommentarer til artiklen
×Skriv en kommentar
  • Jens Olesen

    Fysioterapeuters sprog og skriftlighed.
    Semiotik er videnskaben om kommunikative tegn, hvilket umiddelbart er en bredere begrebs- og referenceramme end videnskaben om sprogfilosofi, som omhandler sproglige tegn. Semiotiske og sproglige videnskabelige analyser af fysioterapeuters skriftlige kommunikation i f.eks. journaler er et tæt på uudforsket fagområde (Brok 2012). Det undrer en del eftersom både de faglige og lovgivningsmæssige krav til fysioterapeuters skriftlighed og journalføring er væsentligt forøget i det nye årtusinde, både fra lovgivers side og fra faglige instanser, herunder Danske Fysioterapeuter. Så hvordan og hvorledes samt ikke mindst hvad og hvorfor fysioterapeuter kommunikerer skriftligt i journaler, fortaber sig videnskabeligt i uvisheden. Herunder ikke mindst, hvad der bevidst og ubevidst nedskrives samt, hvorfor lige netop dette og ikke noget andet? Hvori består den monofaglige systematik heri? Det gør oplæring af en fagprofessionel skriftlighed hos nye fysioterapeuter udfordrende fordi området i dag primært hviler på fagkulturelle og faghistoriske traditioner med sidemandsoplæring og tætte bånd til lægefaget samt hverken på videnskab eller teori. Det er i sig selv et paradoks og dilemma i dagens fysioterapiverden, hvor evidens jo er gud. Fysioterapeuter er på godt og ondt mere drevet og (ud)dannet af kultur end af evidens.
    Dualistisk objekt – subjekt tænkning bruges i såvel fysioterapeutisk praksis og ikke mindst indenfor evidensbaseret fysioterapi videnskab. Objektive data, viden og ord valoriseres og forfordeles ofte positivt i forhold til såkaldte subjektive data, viden og ord i såvel praksis, som i forskning. Det er problematisk al den stund, at ”almindelige” fysioterapeuter i deres undersøgelse, diagnostik og behandling, i praksis, meget sjældent frembringer valide og reliable objektive data omkring patientens krop og bevægelsesproblemer. De fleste fysioterapiundersøgelser af kropsforhold, som kraft, tonus, rygsmerter, ledundersøgelser, gang og bevægekvalitet med mere, hviler på subjektive og erfaringsbaserede håndværksmæssige undersøgelsesmetoder. Og respekt for det. Alligevel beskrives de ofte skriftligt, som objektive fakta f.eks. et unormalt bevægemønster.
    Det rejser spørgsmålet om hvornår, hvis overhovedet, unormale bevægelser er unormale? Især fordi referencen og sammenligningen hertil, såkaldte normale bevægelser sjældent er objektivt veldefineret. At sondre mellem normale – unormale bevægelser er overvejende en normativ dom mere end en deskriptiv beskrivelse af bevægelsesmønstret. Med andre ord findes der ikke videnskabeligt definerede sande, rigtige og korrekte bevægelser indenfor fysioterapi. Disse subjektive og normative sondringer har ikke et objektivt evidens grundlag. Det betyder ikke, at fysioterapeuter ikke er dygtige til bevægeanalyser, vi skal ”bare” til, at bruge andre deskriptive og ikke normative sproglige termer og medicinske udtryk, når vi taler herom og beskriver dem, som de er. Det betyder, at der sandsynligvis er stor forskel på, hvad fysioterapeuter ser, oplever og beskriver samt formentlig også store kulturforskelle fysioterapeuter imellem afhængig af erfaring. Hvorvidt der er divergens mellem, hvad fysioterapeuter ser, oplever og beskriver i journaler, er uudforsket. Så hvori består den kliniske validitet af fysioterapeutiske journaloptegnelser, når fysioterapeuter undersøger og behandler, i praksis? Herunder hvad er koblingen mellem fysioterapeuters skrevne sprog og virkeligheden? Samt hvad ”kobles” eventuelt ud, og hvorfor? God sommer.
  • Jens Olesen

    Du har ret Kristian- derfor skal bogen hedde ABC.
    Keep it small and simple men tilstrækkeligt og ingen notater over max. en halv side - gerne kortere - men vi er nødt til, at have skilt tingene ad så Sundhedsstyrelsen uden at medvirke forpligtende til at beskrive ABC - ikke bare som i dag, som lovgivende, udøvende og dømmende magt kan navigere efter egen forgodtbefindende og ikke alle fysioterapeuters tarv. Vi skal ikke skrive journaler for at undgå at få røven på komedie - men for at hjælpe patienten.
  • Kristian Skadhauge

    Jeg kan godt se det er god kutyme at nedfælde de ting man gør og de ting man har tænkt.

    Men det er vel også noget man forklarer sine patienter at "dette" kan give smerter efterfølgende. Det er som om der er gået USA - i den - Alt skal nedfældes i tilfælde af rettergang.
    Man kan i min optik ikke forvente at alt terapi ikke gør ondt - specielt ikke styrketrænings i rehab øje med. Så kan vi jo ikke lave andet end at nedskrive hver enkelt lille ting man gør. og sir.

    "En mangelfuld journalføring kan få store konsekvenser - er under overskriften - Ja - nabo patienten får ikke nok træning - som kan medfører varige funktions tab?"

    Grunden til jeg skriver som jeg gør, er at jeg vitterligt ser journal notater længere end en opperations beskrivelse ? Og det er vel ikke meningen ? For vores opgave er at få patienterne til at bevæge sig ? Det ikke raket videnskab.


  • Jens Gramstrup Olesen

    Har Danske Fysioterapeuter nogle penge at skyde i bogen: Fysioterapiens ABC i journalskrivning? Sundhedsstyrelsen burde også smide nogle herefter.
    Jeg stiller gerne op som medredaktør og inviterer Jeanette Præstegaard med hertil samt Lars Henrik fra Dansk Selskab for Fysioterapi.
  • Kristian Skadhauge

    Mangelfuldt journalført informeret samtykke - ?

    Når man arbejder i tværfaglige teams, om en patient, i standard forløb på et sygehus - fx ortopæd kir patienter - nye knæ - går man så ikke ud fra at dette samtykke har fundet sted ved indskrivelsen af patienten til opperation som en standard procedure ?

    Eller skal hver enkelt faggruppe indhente samtykke på deres individuelle behandling / undersøgelse ? selv om f.x. man "bare" udleverer en gribetang til en hoftepatient ?
  • Gurli Petersen, Danske Fysioterapeuter

    Hej Kristian og Jens
    Tak for jeres kommentarer. Vi skal selvfølgelig blive ved med at drøfte, hvad vi anser for nødvendig fysioterapeutisk journalføring.

    Det behøver ikke nødvendigvis være en ”lang skriftlig anamnese og lang skriftlig resultat på ens behandling/undersøgelse”, men fysioterapeuten skal vurdere, hvad der er relevant og nødvendigt at skrive ned.

    Journalen skal indeholde de oplysninger, som tilgodeser hensynet til patientsikkerheden, patientinvolveringen, din kliniske hukommelse og læring. Ligesom det er vigtigt at journalføre, så du kan videregive oplysningerne til andre relevante sundhedspersoner og samarbejdspartnere.

    Danske Fysioterapeuter har bedt Styrelsen for Patientsikkerhed om at præcisere reglerne for fysioterapeuters journalføring. Præciseringen kan give en pejling på, hvad der er den nødvendige fysioterapeutiske patientjournal:
    https://stps.dk/da/sundhedsprofessionelle-og-myndigheder/autorisation,-anerkendelser-og-selvstaendigt-virke/autorisation-og-pligter/~/media/90D44760FF6D4DF19DE57C23FA6A3305.ashx

    Den nødvendige journalføring i fysioterapi- normen for almindelig anerkendt standard- kan også udledes af nyere afgørelser i Styrelsen for Patientsikkerheds Disciplinærnævn og Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn.

    Disciplinærnævnet har givet kritik af f.eks. mangelfuldt journalført informeret samtykke og mangelfuld journalføring af frekvens og dosis ved styrketræning. Det fortæller os altså, at fysioterapeuter skal journalføre hvilken information patienten har fået om den valgte undersøgelse og behandling (fysioterapeutens kliniske ræsonnering og –beslutning)-og at patienten har samtykket til det- samt, at dosis og frekvens ved træningen skal noteres.

    Sidste års risikobaserede tilsyn har også givet os en pejling på, hvad der er nødvendigt at skrive ned. Som I ved, fik de praktiserende fysioterapeuter stor ros af Styrelsen for Patientsikkerhed for at opfylde langt de fleste målepunkter.

    Styrelsen pegede dog også på, at der fortsat skal være fokus på journalføring af indikation for undersøgelser og fysioterapeutisk behandling, det informerede samtykke samt, at journaler skal være identificerbare, daterede og signerede.

    Med venlig hilsen

    Gurli Petersen
    Faglig konsulent, Danske Fysioterapeuter
  • Jens Olesen

    Jeps - Kristian.
    Og så er der de mange forskellige fysioterapeutiske it-journalsystemers forskellighed.
    Kommunens terapeuters ovre om hjørnet her i pastoratet kan skrive frit og kun i et såkaldt fysioterapeutisk journalfelt. På min arbejdsplads er it-journalsystemet efterhånden mere form en indhold - hvorved den røde tråd i fys beskrivelserne forsvinder - hvis den overhovedet kan kreeres i et sådan fragmenteret system med adskillige skærmbilleder, hvor mulighederne for at skrive de "rigtige" eller "forkerte" steder efterhånden fylder mere end indholdsdiskussionen.

    Ligeledes er der problemet med, at vi tværsektorielt ikke kan se hinandens notater - hvilket vil sige at vi måske mere skriver for systemets skyld mere end til kolleger. Noget er galt og noget må gøres. Måske skulle vi/nogen skrive en bog om fysioterapeutisk journalføring set i et helhedsperspektiv, hvor patientperspektivet, etik og jura også inddrages.
  • Kristian Skadhauge

    Men på trods af denne dokumentations pligt , kan vi jo godt som fag godt have en sank om hvor beskrivende man bør være ifht effekt og test resultaer osv.

    Det er som om vi har "hjerne" vasket hinanden til at tro at en lang skriftlig anamnese og lang skriftlig resultat på ens behandling/undersøgelse er lig med god behandling - det hænger ikke nødvendigvis sådan sammen.

    For mig at se: -
    Forsker man så der god ræsonnement i at anvende valide/reliable måleredskaber og test batterier osv.

    Klinisk praksis: Her kan og bør man kunne anvende et mere sparsomt klinisk sprog - det gør sygeplejersken og lægen osse.

    Også er der i min optik forskel på om man sidder i et ambulatorie / skade stue / egen klinik og skal stille en diagnose - så kan der være behov for en grundigere skriftlig tilgang.

    Men det er som om alt i dag selv den mindste detalje har betydning og derfor skal nedfældes sort på hvidt -?? Hvor blev vores sunde fornuft af ? Og det er på trods af at man flere og flere steder arbejder med en begrænset patient gruppe(samme diagnose gruppe) som har de samme symptomer / fund / behandling osv.

    Det kan man nok skrive mange tykke bøger om - men hvor er den sunde fornuft og selvstændigt tænkende tilgang ?

    Nogle faggrupper som jeg har mødt i min tid - vil mene det der fysioterapi - det hjælper ikke noget....i Wonder Why ?








  • Jens Olesen

    Enig - Kristian.
    Der er store uløste journalmæssige udfordringer i dokumentation af ”god” fysioterapi, eftersom fysioterapi er langt mere end rationelt og reflekteret, at beskrive og dokumentere undersøgelser og øvelsesvalg, hvilket i sig selv kan være en yderst kompleks og tidskrævende affære. Argumentet om, at andre fysioterapeuter læser og har gavn af hinandens journalnotater omkring øvelsesvalgs beskrivelser synes, at være en udokumenteret myte. Jeg har i hvert fald ikke set nogen evidens herfor. Ligesom mange fysioterapeutiske journalnotaters lingvistisk ofte må betragtes, som relative og normative. Mine studerende skulle med egne ord beskrive en enkel Motorisk Kontrol balanceøvelse, som jeg havde demonstreret for dem. Det tog dem flere timer og femten linjer med ord, at beskrive øvelsen, så andre kunne læse og forstå samt udføre øvelsen. Hvorfor ikke bruge videodokumentation til den slags, i stedet, hvis det er så vigtigt?

    Grunden er måske snarere sundhedsmyndighedernes kontrolbehov og systemets ansvarsfralæggelse ved, at anlægge en embedsmands kontrolforståelse af fysioterapi, hvor alt kræves dokumenteret med den logik, at ellers har fysioterapeuten fejlet. Dette er bekymrende fordi det er et uopnåeligt krav herunder, at den tid der bruges herpå går fra den aktive behandlingstid. Det er sandsynligt, at mange fysioterapeuter i dag, bruger omkring 40 procent af deres tid, på potentiel fysioterapifaglig unyttig dokumentation. For godt 30 år siden brugte vi måske omkring 10 procent af vores tid på dokumentation. Min påstand er, at fysioterapeuter i dag, hverken skaber bedre faglige data og dermed valuta for pengene herved samt, at tiden og pengene brugt herpå, er tæt på spildt. Set med kritiske briller ligner det mere et teknokratisk skræmme- undertrykkelses- og kontrolværktøj, som alle fysioterapeuter gør klogt i ikke, at komme i kløerne på.
    Det er faktisk bekymrende set ud fra såvel et etisk som et rets sikkerheds synspunkt idet fysioterapeuter er tæt på retsløse, hvis de ender i kløerne på systemet, hvor den lovgivende, udøvende og dømmende magt for mig at se er på samme hænder............
    Jens Olesen
  • Kristian Skadhauge

    På trods af gode intentioner, mener jeg også at man bør kigge på om "vi" journalisere for meget i vores fag.

    Denne hypper journalisering der foregår(nogen steder) - er den skadelig mere end gavnlig ? Kunne patienten have fået mere træning eller nabo patienten blevet udskrevet hurtigere - hvis man brugte tiden til træning / mobilisering ?

    Det min oplevelse af vi laver marginal journalistik, som ikke nødvendigvis er det der gør at vi flytter patientens niveau nok ?!

    Jeg syntes det fint man laver en klinisk ræsonering ifht. sin journalisering og fag - men det bør måske foregå på et arbejdspapir, som ikke forstyrer journalen og den vigtige viden denne måtte indebærer.

Indsend kommentar