Hjælp til journalføring

Som fysioterapeut har du ansvar for, at der bliver udarbejdet journal i forbindelse med undersøgelse og behandling. Her på siden kan du få mere viden om, hvad reglerne er, og hvordan du kan arbejde med journalføring.

FAQ om journalføring

Journalføringen er til for patientsikkerheden. Patientjournalen skal derfor alene indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling.

Journalen er først og fremmest et arbejdsredskab til dokumentation af den fysioterapeutiske behandling.

Journalen sikrer kvaliteten og din læring af behandlingen.

Journalen fungerer også som det nødvendige kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i undersøgelse og behandling af patienten og sikrer dermed kontinuiteten af patientens behandling.

Der skal ske den journalføring, som er nødvendig for en god og sikker patientbehandling.

De nærmere krav til indholdet af fysioterapeuters journalføring, hviler på den aktuelle faglige norm inden for fysioterapi og eventuelle relevante speciale.

Omfanget af journalføringspligten tager derfor udgangspunkt i fysioterapiens egne generelle faglige krav til, hvad der anses for en nødvendig journalføring.

Praksissammenfatning

Som sundhedsperson kan det være svært at huske alle kravene til en patientjournal. Derfor har Styrelsen for Patientklager udarbejdet den første praksissammenfatning om emnet.

Sammenfatningen er baseret på en lang række konkrete cases, der viser sundhedspersoners praksis inden for emner som bl.a.:

  • journalføringspligt- og ansvar
  • krav til patientjournalen
  • patientjournalens indhold
  • journalføring af information og samtykke
  • rettelser i patientjournalen
  • opbevaring og videregivelse

Brug praksissammenfatningen, som et opslagsværk, hvis du er i tvivl om praksis på et bestemt område inden for journalføring.

Du er altid velkommen til at kontakte chefkonsulent Gurli Petersen, hvis du ønsker faglig sparring om de konkrete cases i praksissammenfatningen gp@fysio.dk eller på telefon 3341 4656.

Læs mere og download praksissammenfatningen på Styrelsen for Patientklagers hjemmeside

Ja, du skal journalføre, hvis du finder røde flag, og hvordan du følger op på fund af røde flag.

Ifølge målepunkterne på fysioterapeutområdet skal du kende tegn og symptomer på alvorlig patologi, som

  • manglende sammenhæng i anamnestiske fund og kliniske fund
  • traumer (f.eks. konstante smerter, +/- neurologisk udfald)
  • malignitet/tumor (f.eks. alder over 50, konstant smerte som ikke lindres ved hvile, smerter om natten, natlige svedeture)
  • infektioner (f.eks. forhøjet temp., forhøjet BT, træthed mv.)
  • arterie vertebralis insufficiens (f.eks. unilateral kraftig hovedpine, drop attacks, svimmelhed, ”uklar i hovedet” ved nakkebevægelser i yderstillinger, synkebesvær, kvalme, talebesvær, dobbeltsyn, positive tegn fra kranienerver nystagmus, mv.)

Du skal kende til relevant diffentialdiagnostik, test og kliniske undersøgelser, som kan indgå i udredningen af alvorlig patologi.

Du skal redegøre for, hvorledes patienten følger op på fund af alvorlig patologi, herunder at sende patienten til læge og journalføre screening og opfølgning.

Fraser/standardtekst kan være hensigtsmæssige, så den daglige journalføring ikke bliver for tidskrævende og for at understøtte systematikken i din journalføring.

Ved brug af fraser kan du bedre sikre dig, at du kommer omkring alle de elementer, som din journal skal indeholde.

Det er dog vigtigt, at din journal altid afspejler den konkrete individuelle konsultationen og ikke bliver for generel.

Bruger du fraser i din journalføring, skal du altid benævne dem eller slette dem. Du kan eksempelvis skrive: Røde flag: Ingen indikation for yderligere undersøgelse af røde flag.

Styrelsen for Patientsikkerhed benytter både ved klagesagsbehandling og i sit tilsyn fysioterapi-faglige sagkyndige, faglige selskaber m.v. til at fastlægge normen for fysioterapi-faglig journalføring.

Der er eksempelvis givet kritik til en fysioterapeut, som ikke havde journalført med hvilken vægt/belastning eller antal repetitioner, at styrketræningen var startet.

I en anden sag, fik fysioterapeuten kritik af, ikke at have journalført hvordan styrketræningen var blevet tålt af patienten. I en tredje sag fik fysioterapeuten kritik for ikke at have journalført hvilke hjemmeøvelser, der var blevet instrueret i.

Styrelsen for Patientsikkerhed har ved det risikobaserede tilsyn i 2017 påpeget, at fysioterapeuter skal journalføre indikation for den fysioterapeutiske behandling og at patientens informerede samtykke til behandlingen skal journalføres.

Ja, du skal føre journal ved hver patientkontakt og ved hver behandling. Også når du behandler på hold.

Patienten, som deltager på hold, får behandling, som er målrettet ham alene. Derfor skal der føres journal på den enkelte holddeltager.

Du skal derfor føre journal hver gang, også selvom patientens tilstand eller behandlingen ikke afviger fra forrige behandling.

Hvis du vurderer, at patienten på holdet har fulgt sin behandlingsplan, så kan du skrive "i.a." eller ”uændret i.f.t sidste behandling”.

Du skal journalføre i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten, så journalføringen bliver så tidstro, som muligt.

Det er ledelsen på behandlingsstedet, der har ansvaret for at sikre, at der er de nødvendige organisatoriske rammer (fx bemanding, arbejdstilrettelæggelse og IT) til, at de enkelte sundhedspersoner kan journalføre det, de skal.

Hvis dét ikke er tilfældet, skal man tage det op med ledelsen.

Styrelsen for Patientsikkerhed kan skride ind over for ledelser, som ikke løfter deres organisatoriske ansvar.

Nej, du er pligtig til at føre journal, så patienten kan ikke frabede sig, at du fører journal.

Men patienten har ret til at frabede sig, at du videregiver oplysningerne i journalen. Husk at journalføre, at patienten ikke ønsker, at du videregiver oplysningerne.

Ja, du må gerne føre journal på papir og/eller elektronisk.

Hvis du fører journal på både papir og elektronisk, skal det begge steder tydeligt fremgå, hvilke oplysninger, der føres hvor.

Opbevaringsperioden for læger, tandlæger, kliniske tandteknikere, tandplejere, kiropraktorer, jordemødre og kliniske diætisters patientjournaler er mindst 10 år regnet fra den seneste optegnelse i patientjournalen.

Hvorimod alle andre autoriserede sundhedspersoner, herunder fysioterapeuter, skal opbevare deres patientjournaler i mindst 5 år.

Nej, patienten skal altid give sit samtykke til, at du videregiver patientens helbredsoplysninger.
Videregivelse af helbredsoplysninger er omfattet af sundhedslovens regler, og derfor skal du opfylde sundhedslovens krav om, at du som sundhedsperson overholder din tavshedspligt.

Det gælder ligeledes for indhentning af oplysninger, at du skal have patientens informerede samtykke, inden du indhenter helbredsoplysninger fra anden sundhedsperson.

Husk at journalføre, at patienten har givet informeret samtykke til videregivelse/indhentning af oplysninger. Du skal skrive konkret, hvem der videregives/indhentes oplysningerne til/fra og hvorfor.

Nej, en patientjournal skal sendes med krypteret mail.

Patienter har som hovedregel ret til at få aktindsigt i sin sundhedsfaglige journal i den form, som patienten ønsker, men personfølsomme oplysninger skal dog altid sendes med krypteret mail. 

Ja, der er journalføringspligt uanset om du arbejder under sundhedsloven, serviceloven eller andre lovgivninger.

Det der har betydning for, om du skal føre journal er, at du er fysioterapeut og, at du har et behandlingsmæssigt sigte målrettet den enkelte borger/patient.

Nej, der er ikke journalføringspligt i forbindelse med undervisning af flere personer, og hvor du som fysioterapeut ikke har et behandlerforhold til den enkelte person.

Så hvis du ikke giver individuel rådgivning til den enkelte, så behøver du ikke journalføre.

Ja, du skal føre journal, når behandlingen foretages i den vederlagsfrie ordning.

Ordningen har til hensigt at forbedre, vedligeholde og forhale forringelse af funktioner hos voksne og børn med et varigt svært fysisk handicap eller en funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom.

Derfor har ordningen om vederlagsfri fysioterapi et behandlingsmæssigt sigte, og der er derfor krav om journalføring på hver enkelt patient.

Skemaer til evaluering af dine journaler

Hent journalauditskema

Hent journalauditskema

Hent vejledning til journalauditskema

Journalbank

I vores journalbank finder du en række eksempler på journalføring af fysioterapi. Du kan bruge journalerne som inspiration til din egen journalføring.

Se journalbank

E-learning kursus om journalføring

Som medlem af Danske Fysioterapeuter har du adgang til vores e-learning kursus i journalføring. 

Kurset er for dig, som er i tvivl om, hvad du skal journalføre i din travle dag som fysioterapeut. Eller dig, som arbejder i praksissektoren, og fx står over for at skulle gennem akkreditering på klinikken.

Læs mere og se hvordan du tilmelder dig e-learning

Få hjælp af konsulent

Danske Fysioterapeuterne vejleder medlemmer i reglerne om journalføring og rådgive om, hvordan man kan styrke kvaliteten af journalføringen.

Vi tilbyder Skype-møder, hvor vi sammen kan gennemgå reglerne for journalføring og ideer til, hvordan I kan arbejde med kvalitetssikring af jeres journalføring.

Kontakt chefkonsulent Gurli Petersen 3341 4656/ gp@fysio.dk

Del eller udskriv siden

Kontakt

Gurli Petersen

Chefkonsulent
3341 4656