Opdateret retningslinje om KOL får betydning for fysioterapi

Der er kommet ny viden omkring rehabilitering af patienter med KOL. Derfor har Sundhedsstyrelsen valgt at opdatere den tidligere kliniske retningslinje fra 2014. 

Det helt grundlæggende princip i den nye retningslinje er fortsat, at patienter med KOL har gavn af at deltage i et rehabiliteringsprogram. Det gælder både patienter med svære KOL-symptomer, og patienter med lettere grad af åndenød. Rehabilitering kan med fordel inkludere både patientuddannelse og inddrage de pårørende.

Retningslinjen har fokus på den non-farmakologiske del af rehabiliteringen og har anbefalinger indenfor fysisk træning, ernæringsvejledning og patientuddannelse.

Der medtages desuden spørgsmål om rehabilitering af patienter med åndenød i lettere grad, tidlig deltagelse i KOL-rehabilitering efter eksacerbation, den optimale varighed af KOL-rehabilitering samt pårørendeinddragelse.

Retningslinjen er udarbejdet af en arbejdsgruppe med deltagelse af fysioterapeut Linette Marie Kofod, der er udpeget af Danske Selskab for Hjerte- og Lungefysioterapi.

Fysioterapeut, ph.d.-studerende Henrik Hansen står sammen med speciallæge Anders Løkke Ottesen for peer review af retningslinjen. I forbindelse med den oprindelige version af retningslinjen fra 2014 var både Linette og Henrik en del af arbejdsgruppen.

Vigtigste anbefalinger for genoptræningen

Det er primært patienter i den stabile fase af KOL, der er omfattet af retningslinjen. Dog kan nogle af de beskrevne tiltag med fordel initieres under indlæggelse for akut eksacerbation af KOL.

Det anbefales at have klare indikationer for, hvorfor patienter med lettere grad af åndenød skal tilbydes et KOL-rehabiliteringsprogram. Der bør tages højde for patientens motivation, og det er primært patienter med muskelsvækkelse og lavt aktivitetsniveau, der skal opfordres til rehabilitering. Evidensen for anbefalingen er lav, da det kritiske outcome livskvalitet efter endt intervention er lav.

Den eneste stærke anbefaling for en intervention er spørgsmålet om tidlig rehabilitering, hvilket også fremgik i den tidligere udgave af retningslinjen. Det anbefales at tilbyde tidlig rehabilitering til patienter med KOL efter eksacerbation, og at der i forbindelse med indlæggelse udarbejdes en genoptræningsplan.

Den tidlige genoptræning er vigtig, da patienterne ofte er inaktive og mister muskelstyrke i forbindelse med indlæggelse og eksarcerbationen.

En tidlig rehabilitering har desuden vist sig at nedsætte mortalitet og øge livskvalitet. Det anbefales at komme i gang med rehabiliteringen senest 4 uger efter udskrivelsen.

Det vil ifølge retningslinjen være god praksis at tilbyde en kombination af konditionstræning (udholdenhedstræning) og styrketræning eller en af delene. Patienter med svær grad af åndenød kan med fordel træne styrken alene, der ikke stiller så store respiratoriske krav.

Der gives desuden svag anbefaling for gruppebaseret, struktureret patientuddannelse og inddragelse af pårørende i rehabiliteringen.

Mere fysioterapi til patienter med KOL

”Anbefaling om tidlig rehabilitering, altså hvorvidt patienterne skal tilbydes træning i umiddelbar forlængelse af en eksacerbation, har været kontroversiel. Kort efter første retningslinje i 2014 udkom et engelsk studie med over 300 deltagere. I konklusionen hævder forskerne, at der er risiko for øget dødelighed ved tidlig indsat træning. Dette studie fik sået tvivl om indsatsen og flere har brugt det som argument for ikke at tilbyde tidlig rehabilitering. Derfor var det vigtigt at sætte fokus på dette i den opdaterede version af retningslinjen. Det er vigtigt at understrege, at der fortsat er en stærk anbefaling for, at lungerehabiliteringen påbegyndes inden for 4 uger efter KOL i eksacerbation”, siger Linette Marie Kofod.

Alle anbefalingerne i retningslinjen har ifølge Linette Marie Kofod betydning for den fysioterapi og dermed rehabilitering, der tilbydes patienterne.

”I forhold til det vi traditionelt har tilbudt, er vores arbejdsområde udvidet til netop træning efter en forværring og så til at tilbyde træning i et tidligere stadie af sygdommen (ved MRC≥2). Lungerehabiliteringen i Jylland og på Fyn er netop flyttet ud i kommunerne, hvilket stiller meget store krav til samarbejdet mellem hospital og kommune for at sikre, at der sendes patienter ud til rehabilitering fra hospitalernes ambulatorier, ikke mindst efter en indlæggelse”, understreger Linette Marie Kofod.

Denne virkelig svækkede og meget syge patientgruppe har brug for et fokuseret rehabiliteringsforløb med inddragelse af pårørende, korrekt ernæring (ernærings screening), patientuddannelse og individualiseret træning. Alt sammen punkter der er omfattede af den nye nationale retningslinje, forklarer Linette Marie Kofod.

Styrketræning frem for konditionstræning

Af retningslinjen fremgår, at der er lige så god effekt af styrketræning som af udholdenhedstræning med gang eller på cykel målt med 6-minutters gangtesten.

”Da styrketræning stiller mindre krav til respirationen, specielt styrketræning af UE, tænker jeg, at vi i langt højere grad kan fokusere på at øge patienternes styrke. Traditionelt set er vi nok mere tilbøjelige til at foreslå gang- og cykeltræning, men med styrketræning kan vi opnå træningseffekt uden at patientens åndenød sætter en begrænsning”, siger Linette Marie Kofod.

Hun fortæller, at styrketræning til patienter med KOL følger anbefalingerne, hvilket vil sige, at belastningen skal ligge omkring de 80 procent af 1 RM, hvilket i praksis kunne være en belastning på 10 RM.

”Hos patientgruppen med meget svær grad af åndenød har vi som fysioterapeuter en vigtig opgave. Både i forhold til symptomlindring, det vil sige håndtering af dyspnø, respirationsøvelser, sekretmobilisering, og med at forbedre funktionsevnen. Netop i forhold til åndenød er styrketræning en god træningsmodalitet. Det var oprindeligt vores ønske i arbejdsgruppen at belyse andre muligheder for de patienter, der ikke kan deltage i et rehabiliteringsprogramprogram. Desværre fandt vi ingen studier om dette. Måske fordi det handler om palliation, et forholdsvis nyt og overset område inden for lungesygdomme, som der kommer fokus på i fremtiden, og hvor vi som fysioterapeuter også kommer til at spille en vigtig rolle”, siger Linette Marie Kofod.

National Klinisk retningslinje for rehabilitering af patienter med KOL