Artikel fra Fysioterapeuten

Tidligere numre

Fysioterapeutisk intervention med fokus på kortikal reorganisering

KORTIKAL REORGANISERING / En ung kvinde med kroniske, uspecifikke lænderygsmerter fik færre smerter og forbedret funktionsevne efter intervention, der havde som mål at påvirke det primære somato-sensoriske cortex.
Foto: Privat og Colourbox
Resumé
Formålet med artiklen er at beskrive en fysioterapeutisk intervention rettet mod kortikal reorganisering hos en patient med kroniske uspecifikke lænderygsmerter. Den fysioterapeutiske intervention består af undervisning om smertefysiologi, to-punkts-diskriminationstræning, øvelser for motorisk kontrol med fokus på sansemotorisk inkongruens og generel aerob træning hos en 23-årig kvinde med kronisk lænderygbesvær. Interventionen resulterede i en markant reduktion af smerteintensitet og flere psykologiske parametre samt øget funktionsniveau og forbedret taktil diskrimination efter 8 ugers intervention og ved 6 måneders follow-up. Denne intervention synes interessant at afprøve i et større studie.

 

 

 

 

 

 

 

Del eller udskriv siden
5 kommentarer
×Skriv en kommentar
  • Tom Petersen

    Som opfølgning på diskussionen om artiklen i fagbladet, kommer her to studier, som understøtter resultaterne:

    Wand BM et al. Physiotherapy 2010:317-23 er en baggrundsartikel, som viser, at to-punkt diskrimination og evne til at skelne bogstaver, når tegnet på ryggen, er væsentligt dårligere hos 19 patienter med vedvarende lændesmerter ift 19 rygraske personer. Overraskende var tærsklen for let berøring den samme i begge grupper.

    Wand BM et al. Physical Therapy 2011: 535-546 viser samme resultater som artiklen i fagbladet. Denne gang på 3 patienter efter behandling efter Moseley-principperne med en kombination af uddannelse i smertefysiologi, visuel træning, to-punkt diskrimination, berøringsdiskimination og evne til at skelne bogstaver. Senere i forløbet blev suppleret med isometrisk kontraktion af stabiliserende muskler. Altså ingen generel træning, som i artiklen i fagbladet.

    Altså er lovende ny tilgang til at normalisere det neuromotoriske samspil hos disse patienter. Vi ser frem til at høre mere fra den front i form af randomiserede undersøgelser, ik?

    Bedste hilsener,
    Tom Petersen, fysioterapeut. Ryg-og Genoptræningscenter København
  • Martin Melbye

    Hej Henrik og tak for linket. Jeg er bekendt med dette Cochrane review.
    Her er et andet review med metaanalyse, som alene har set på den smertereducerence virkning ved behandling af lænderygsmerter på baggrund af randomiserede klinisk kontrollerede forsøg (Machado 2009) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19109315

    Denne undersøgelse dokumenterer også meget sparsom virkning på selve smerterne.

    I seneste nummer af European Spine Journal er der netop offentliggjort en diskuterende artikel, hvor man taler for nødvendigheden af mere forskning i de biologiske mekanismer bag smerterne (Hancock 2011). I artiklen argumenteres for, at en bedre indsigt i biologiske mekanismer er nødvendigt for at udvikle mere effektfuld smertebehandling, end den der tager udgangspunkt i "uspecifikke lænderygsmerter".
  • Henrik Bjarke Madsen

    LInk til seneste Cochrane Review "Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain", der konkludere følgende: "Exercise therapy appears to be slightly effective at decreasing pain and improving function in adults with chronic low-back pain". Gennemsnitlige forbedring rent smertemæssigt er 13,3 point på en 100 pointsskala, vel og mærke for en relativt selekteret gruppe.
    http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD000335/frame.html
  • Henrik Bjarke Madsen

    Først og fremmest vil vi takke Martin Melbye for interessen i vores artikel om en fysioterapeutisk intervention målrettet cortikal reorganisering hos en person med kronisk uspecifikke lænderygsmerter og vi sætter pris på muligheden for at diskuttere de elementer forfatteren pointerer.

    Vi er enige med forfatteren i, at på trods af systematiske reviews varierende konklusioner, så synes der at være en væsentlig mængde evidens, der underbygger, at træning og fysisk aktivitet i sin nuværende form bør være et væsentligt element i rehabiliteringen af personer med kroniske rygsmerter, bl.a. i relation til et statistisk signifikant bedre funktionsniveau og tilbagevenden til arbejde (eg. Van Tulder, Malmivaara et al. 2000; Kool, de Bie et al. 2004).

    Vi er heller ikke uenige med forfatterens vurdering af, at interventionseffekten på selve symptomet lænderygsmerter, kan være meget sparsom og at netop dette er
    én af årsagerne til interessen for hypoteser som cortikal reorganisering og sansemotorisk incongruens.

    Vi ønsker ikke at tage æren for “den manglende subgruppering” som årsag til den utilstrækkelige effekt på selve symptomet, da denne metodologiske overvejelse har været brugt i litteraturen gennem flere år som forklaring på de ofte skuffende resultater i interventionsstudier på personer med kroniske lænderygsmerter og vores artikel refererer således til denne ofte brugte forklaring, samt på, at der kan være alternative forklaringer på de skuffende resultater (ex. cortikal reorganisering)

    Vi kan ikke afvise, at manglende subgruppering er årsagen til de indtil nu skuffende resultater, men vi mener, vi som fysioterapeuter indtil da må forholde os til, hvorvidt det er patienten, der ikke passer til interventionen eller interventionen, der ikke passer til patienten.

    Som forfatteren pointerer, så er der et utal af faktorer, der påvirker, hvorvidt personer bliver sygemeldt og vi tillader os at antage, at dette også gør sig gældende for, hvorvidt man vender tilbage til arbejdsmarkedet og artiklen konkluderer da heller ikke, at den aktuelle case i artiklen vender tilbage til arbejdsmarkedet på grund af en forbedret to-punktsdiskrimination.
    Hvorvidt der er sammenhæng mellem forbedret to-punktsdiskrimination og smertereduktionen er som beskrevet i diskussionen historien om hønen og ægget.

    Formålet med vores artikel er at beskrive en teoretisk overvejelse om cortikal reorganisering hos en person med kroniske lænderygsmerter med baggrund i de stigende mængde data om netop dette fænomen samt at afprøve en intervention målrettet disse fænomener.
    Formålet er ikke at dokumentere effekten af interventionen, men at rette opmærksomheden mod relativt nyopdagede og potentielt interessante fænomener og mekanismer hos personer med kroniske smerter.

    Vi kan kun opfordre til og håbe på flere studier af langt højere metodisk kvalitet end dette for at øge vores viden og forståelse for disse fænomener samt deres betydning og effekt på outcome.

    Med venlig hilsen
    Bo Storm Haugen & Henrik Bjarke Madsen
  • Martin Melbye

    KOMMENTAR TIL ARTIKLEN "FYSIOTERAPEUTISK INTERVENTION MED FOKUS PÅ KORTIKAL REORGANISERING", FYSIOTERAPEUTEN NR 10/JULI 2011

    I artiklens indledning skriver forfatterne, at “de seneste systematiske reviews konkluderer alle, at de almindeligt anvendte behandlinger for kroniske lænderygsmerter resulterer i minimal og kortvarig effekt på smerter og funktion, sammenlignet med ingen behandling eller placebo”. Denne tolkning af de systematiske reviews står i nogen kontrast, til konklusionerne i øvrige systematiske reviews og meta-analyse på øvelsesterapi og træning af kroniske rygpatienter. Der er reviews og meta-analyse, som konkluderer at træning og øvelser til kronisk lænderygbesvær hjælper patienterne til at genvinde funktion og arbejdsevne (Van Tulder, Malmivaara et al. 2000), reducerer sygefravær hos lænderygpatienter i op til 12 måneder efter intervention (Kool, de Bie et al. 2004), at funktionel stabilitetstræning har en virkning på smerter og funktion ved langtidsopfølgning (Macedo, Maher et al. 2009), reducerer adfærdsmæssige og kognitive bivirkninger af lænderygsmerter (Rainville, Hartigan et al. 2004) og at effekten af træning generelt er langtidsholdbar (Liddle, Baxter et al. 2004).

    Forfatterne foreslår selv, at en mulig metode til bedre behandlingseffekt på lænderygbesvær, er subgruppering af patienterne. Derfor savner jeg også en beskrivelse af de kliniske fund der ledte forfatterne frem til at vælge behandling rettet mod kortikal re-organisering, i den patientcase der indgår i artiklen.

    Forfatterne beskriver ikke forandring i patientens tilstand særligt detaljeret, udover at hun vender tilbage til arbejdsmarkedet efter interventionsperioden. Det at mennesker er sygemeldt fra arbejdet, er et fænomen som påvirkes af et utal af faktorer (Gifford 2006).
    Det studie forfatterne selv nævner som potentiel dokumentation for effekten af intervention mod kortikal re-organisering, er en enkelt ikke-randomiseret undersøgelse med 10 patienter (Flor, Braun et al. 1997).
    Som læser er det mig ikke helt åbentlyst, hvilken sammenhæng der måtte være mellem raskmeldingen og forbedret to-punktsdiskrimination.

    Det er en rigtigt interessant artikel forfatterne har skrevet, men det falder mig lidt for brystet at man starter med, at sige at det fysioterapeuter i forvejen gør ved kroniske lænderygpatienter ikke har en tilfredsstillende virkning. Derefter beskriver man så en hypotetisk funderet intervention, som har begrænset dokumentation, på en enkelt patient.

    Overordnet er jeg enig med forfatterne i at interventionseffekten på selve symptomet lænderygsmerter, kan være meget sparsom, afhængigt af hvilken patientgruppe man beskæftiger sig med. Derimod har optræning og øvelser så mange andre positive effekter, som dokumenteres af såvel forskning som empiri.

    Med venlig hilsen
    Martin Melbye, Fysioterapeut Dip MDT
    Fysioterapiafdelingen, Aalborg Sygehus

    LITTERATURLISTE
    Flor, H., C. Braun, et al. (1997). "Extensive reorganization of primary somatosensory cortex in chronic back pain patients." Neurosci Lett 224(1): 5-8.
    Gifford, L. (2006). Topical Issues in Pain 5. Kestrel, Swampool, Falmouth, Cornwall TR11 5BD, UK, CNS Press Ltd.
    Kool, J., R. de Bie, et al. (2004). "Exercise reduces sick leave in patients with non-acute non-specific low back pain: a meta-analysis." J Rehabil Med 36(2): 49-62.
    Liddle, S. D., G. D. Baxter, et al. (2004). "Exercise and chronic low back pain: What works?" Pain 107: 176-190.
    Macedo, L. G., C. G. Maher, et al. (2009). "Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review." Phys Ther 89(1): 9-25.
    Rainville, J., C. Hartigan, et al. (2004). "Exercise as a treatment for chronic low back pain." The Spine Journal 4: 106-115.
    Van Tulder, M., A. Malmivaara, et al. (2000). "Exercise therapy for low back pain - a systematic review within the framework of the Cochrane collaboration back review group." Spine 25(21): 2784-2796.
Indsend kommentar