Artikel fra Fysioterapeuten

Tidligere numre

En spørgeskemaundersøgelse om brug af måleredskaber i fysioterapi til knæartrose

Hvilke målereskaber anvender fysioterapeuter i Danmark? En undersøgelse baseret på svar fra 176 fysioterapeuter belyser emnet
Foto: Claus Sjödin

RESUMÉ:

Artiklen beskriver resultaterne af en spørgeskemaundersøgelse, hvis formål var at belyse, hvilke måleredskaber der anvendes af danske fysioterapeuter, som behandler patienter med knæartrose, og i hvilket omfang fysioterapeuter anvender de måleredskaber, der anbefales i de kliniske retningslinjer.

176 fysioterapeuter besvarede et internetbaseret spørgeskema.

Af disse rapporterer 23 procent, at de ikke anvender måleredskaber. Blandt de fysioterapeuter, som oplyser, at de anvender måleredskaber, undlader hver tredje fysioterapeut at udføre en baselinemåling, kun halvdelen udfører en måling ved behandlingens afslutning, og ca. 3 ud af 4 anvender måleredskaber i løbet af behandlingsperioden.

96 procent af de fysioterapeuter, som anvender måleredskaber, dokumenterer testresultatet i patientjournalen.

Trods national og international konsensus om at inddrage måleredskaber i fysioterapi til knæartrose er der i denne undersøgelse ca. en fjerdedel, som ikke anvender måleredskaber.

Disse fysioterapeuter kan således hverken dokumentere eller evaluere behandlingseffekt eller justere behandlingen på informeret baggrund. Denne undersøgelse viser, at der både er plads til og behov for forbedringer i forhold til monitorering af fysioterapi til patienter med knæartrose i Danmark.

Del eller udskriv siden
16 kommentarer
×Skriv en kommentar
  • Jens Olesen

    Eller med andre ord:

    Naturvidenskaben vil have fat på det skjulte – filosofien (og humaniora) på det oversete.
    Knud Løgstrup.

    Sagt på en anden måde:

    ”Ved siden af spørgsmålet om sandhed og evidens stiller der sig altid spørgsmålet om begreb og relevans: i hvilken udstrækning bygger den (dominerende) videnskabs opfattelse, som man finder velbegrundet eller indlysende rigtig, på et fornuftigt begreb om det, som sagen drejer sig om, og hvilken relevans har det, som man finder evident eller sandt, i sammenhæng med et sådant fornuftigt begreb om selve sagen?” Kurt Keller
  • Jens Olesen

    Helt enig Anders - vi skal finde den gyldne middelvej - og debatten herom er central.

    For at parafrasere den herostratisk verdensberømte professor i psykologi Yalom , så er der et kæmpe paradoks i megen nutidig psykologisk forskning. Forskere har et legitimt behov for at kunne sammenligne forskellige behandlingsformer. Videnskaben randomiserer for at kunne tilbyde den ene standardiserede terapiform, frem for en anden, som så senere kan reproduceres af andre forskere og sluttelig udbredes til almindelig praksis. Det er i hvert fald de metodiske argumenter for denne form af videnskab.

    Paradokset er at mange kliniske praktikere, og måske især ledere samt beslutningstagere, let forledes til at tro, at sådan er den almindelige kliniske dagligdag og praksis også bedst tjent med at være standardiseret og systematiseret. Måske psykologi og fysioterapi på dette område har flere ligheder end forskelle?

    ”Og dog er det selve standardiseringen der gør terapien mindre realistisk og mindre effektiv” fortsætter Yalom. ”Prøv at overveje hvad det er for en opgave erfarne terapeuter har. De skal skabe en relation til patienten præget af ægthed, en positiv uhildet indstilling og spontanitet”. Yalom konstaterer tørt. ”I bund og grund bør terapiforløbet være spontant og altid følge uforudsete veje; det bliver grotesk forvrænget når det presses ind i et skema der gør uerfarne, utilstrækkeligt uddannede terapeuter i stand til at gennemføre ensartede terapiforløb. En af de virkelige vederstyggeligheder, der er en udløber af managementprincippernes indtog i sundhedssektoren, er den omsiggribende tro på at skemalagt terapi hvor terapeuten skal følge et nøje fastlagt forløb, en plan over emner og øvelser der skal følges uge for uge”.

    Ovenstående må ikke opfattes som et partsindlæg imod fornuftig planlægning, struktur eller videnskab, tværtimod. Hvordan strukturen eller den røde tråd for den enkelte patient bedst spindes og tilrettelægges af den enkelte fysioterapeut, er jo overordnet det helt store, og indtil videre forskningsmæssigt, ubesvarede spørgsmål.

    Med andre ord. Har den nuværende forskning mon den rette form? Og ikke mindst kunne det tænkes, at den nuværende altdominerende sundhedsvidenskabelige forskningsform – også – med tiden medfører alvorlige bivirkninger og konsekvenser for fastholdelse af vore fysioterapeutiske kerneydelser samt for udviklingen og uddannelsen af selvstændigt og systematisk tænkende fysioterapeuter fremover. Jeg ved det ikke – men jeg er voldsomt bekymret!
  • Anders Christoffesen

    Hej igen.

    Jeppe du har ret i at det er et godt og relevant stykke arbejde som er i EBP tidens ånd og Jens du har ret i at vi mangler hvad du kalder praksisbaseret evidens da denne kan åbne op for at forske i flere vidensformer som kan vise sig at være lige så relevante når vi skal have lære mennesker at mestre f.eks. kroniske sygdomme.

    Men i øjeblikket kræves det at vi dokumenterer praksis ud fra videnskabelig statistisk indsigt ellers lukkes der får det varme vand.

    Denne debat er derfor central ifht fagets fremtid.

    Ovenstående indlæg og overskrifterne i artiklen vedrørende implementering af Knæartrose retningslinjerne leder mine tanker tilbage på en opgave fra min studie tid som vi kaldte "Gabet mellem forskning og praksis"

    Dengang konkluderede vi at man skal holde sig for øje at forsknings og evidensbaseret viden kun er en blandt mange vigtige vidensformer i den sundhedsvidenskablige praksis. Man skal måske derfor forske lidt i hvilke intellektuelle kompetencer og vidensformer der også med fordel kan handles ud fra i en given intervention for at nå i mål: f.eks. situationsetisk viden, filosofisk undren, teknisk kunnen etc.

    Hvis man samfundsøkonomisk perspektiverer det hele lidt kan man meget let foranlediges til at tro at evidensbaseringen af den sundhedsvidenskabelige praksis "ud fra kun en vidensform" kan udnyttes af det politiske system til at styre praksis på afstand og gennemskue hvad man i et samfundsøkonomisk perspektiv kan nøjes med.

    Alt dette er hvad jeg tror at mange praktiserende i øjeblikket bevidst eller ubevidst jamrer sig over på diverse blogs med beskeder direkte til DF-formanden.

    De bedste hilsner til alle.





  • Jens Olesen

    Kære Jeppe - i al korthed.....

    Psykologen Miller mener eksempelvis, at hvis terapeuter og forskere, insisterer på, primært og eksklusivt, at anvende idealerne fra det moderne evidensbaserede biomedicinske paradigme (Sackket og Co), må det meste psykologi, samt formentlig derfor også megen fysioterapi, betragtes som ren placebo, i en sådan evidensialistisk optik.

    En praksisbaseret fysioterapeutisk evidensopfattelse, har åbenlyst mange lighedspunkter, i forhold til mødets inter-subjektive betydninger med psykologi, rehabilitering og psykiatri. Derfor opsummeres min praksisbaserede evidensopfattelse, via et citat fra Servicestyrelsen hjemmeside om socialpsykiatri, som både er postmoderne inspireret og elegant formuleret:

    ”Vi har ikke brug for en ”evidensbaseret praksis”, hvis det betyder, at vi kun skal befatte os med indsatsformer, der kan dokumenteres ved forsøgsopstillinger i et laboratorium og efterfølgende manualiseres. Dette vil føre til det, som professor Peter Dahler-Larsen i kvalitets-sammenhænge har kaldt en lobotomering af vores værdsættelse og dømmekraft. Vi har – med Knud Ramians formulering – snarere brug for en praksisbaseret evidens, som tager afsæt i, hvad der faktisk foregår i praksis uden for kontrolgruppernes rækkevidde. Og vi har brug for at udvikle naturtro forskningsdesign, som kan give os valid viden om denne komplekse praksis”

    God weekend
  • Jeppe Thue Andersen

    Hejsa
    Mit formål med dette indlæg er ikke at blande mig i ovenstående debat i forlængelse af Louise Klokker og Marius Henriksens relevante arbejde.

    Mit kommentarer retter sig mod følgende passage i Jens Olesens indlæg d. 26.10.2013;
    ”Holmes, Murray, Perron & Rail (2006) mener, at det evidensbaserede paradigme, er en post-positivistisk og ekskluderende normativ videnskab, som udelukker andre videnskabsformer og behandler teknikker, som ikke kan valideres og evidenstestes”

    Hvis formuleringen er korrekt, kan det se ud som om at Holmes, Murray, Perron & Rail har forholdt sig lidt (for) snævert til begrebet Evidens Baseret Praksis (EBP). Umiddelbart sætter de lighedstegn mellem statisk evidens og EBP – hvilket i hvert fald ikke stemmer overens med Scakett’s definition af EBP (1996);

    “Good doctors use both individual clinical expertise and the best available external evidence, and neither alone is enough. Without clinical expertise, practice risks becoming tyrannised by evidence, for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual patient. Without current best evidence, practice risks becoming rapidly out of date, to the detriment of patients. This description of what evidence based medicine is helps clarify what evidence based medicine is not. Evidence based medicine is neither old hat nor impossible to practice.”……..
    Og;
    “Evidencebased medicine is not "cookbook" medicine. Because it requires a bottom up approach that integrates the best external evidence with individual clinical expertise and patients' choice, it cannot result in slavish, cookbook approaches to individual patient care. External clinical evidence can inform, but can never replace, individual clinical expertise, and it is this expertise that decides whether the external evidence applies to the individual patient at all and, if so, how it should be integrated into a clinical decision”…..

    Sackett, BMJ 1996;312:71-72 (13 January)
    Editorials; Evidence based medicine: what it is and what it isn't
  • Jens Olesen

    TAG FAGET TILBAGE - check den ny etablerede tværfaglige hjemmeside.
    Kommentar til måleredskaber i et neurorehabiliteringsmæssigt perspektiv og undskylde at jeg forsøger at perspektivere lidt på ovenstående tråd - men jeg mener de generelle tendenser rækker ud over diagnosespecifikke målinger.

    Patienter deltager ikke i neurorehabilitering for at opnå forbedringer på test.

    Test og funktionsevne beskrivelser anvendes i stigende grad til, at planlægge og evaluere neurorehabilitering. Neuropsykologerne Wilson, Gracey, Evans & Batemann (2010), mener ikke, at det altid er en god ide. Patienter deltager ikke, primært, i neurorehabilitering for, at opnå bedre resultater på diverse test eller funktionsevne beskrivelser. En sådan fremgangsmåde var måske acceptabel, hvis en direkte sammenhæng mellem forbedringer af test og funktionsevne samt bedre håndtering af tilværelsen fremover, var eftervist. Det er ikke tilfældet ifølge Wilson et al. (2010).

    Patienters egne VAS målinger viser signifikant større effekt af neurorehabilitering.

    Edwards, Playford, Hobart & Thompson (2002) påviser, at patienternes egne VAS (Visuel Analog Skala) målinger dokumenterer signifikant større effekt af neurorehabilitering, end eksperternes FIM og Barthel funktionsevne målinger, på de samme patienter. Det antyder en noget større effekt af neurorehabilitering end hidtil antaget.

    Det er en stor udfordring til forskningen, fordi en evidensbaseret rehabiliteringspraksis således, ikke i sig selv, er garant for en klientcentreret rehabiliteringspraksis, Wiseman-Hakes, MacDonald & Keightley (2010).

    Derfor er en evidensbaseret praksis, heller ikke nødvendigvis, nogen garanti for kvalitet i neurorehabiliteringen. Holmes, Murray, Perron & Rail (2006) mener, at det evidensbaserede paradigme, er en post-positivistisk og ekskluderende normativ videnskab, som udelukker andre videnskabsformer og behandler teknikker, som ikke kan valideres og evidenstestes.

    Der hvor evidensbaseret sundhedsvidenskabs rækkevidde og udsyn stopper, der stopper tilværelsen og mennesket, samt klientcentreret neurorehabilitering, heldigvis ofte heller ikke. Klientcentreret neurorehabilitering omhandler, mere end genoptræning. Selvom det i dag er under pres: TAG DERFOR FAGET TILBAGE;-)

    Både behandlerens og patientens handlinger, samt relationer, er derfor centrale for helings- og forandringsprocessen formentlig i al slags længerevarende klientcentreret rehabilitering. Behandlernes handling, ud over den konkrete genoptræning, er via den symmetriske relation, at vise, at noget er muligt.

    Patientens handling er, at genskabe grebet om tilværelsen igen, ved hjælp af dette, symmetriske klientcentrerede partnerskab med fysioterapeuten.

    Videnskabelig anerkendelse og inklusion af disse klientcentrerede symmetriske relationers terapeutiske og behandlingsmæssige effekt, i stedet for videnskabelig underkendelse og eksklusion heraf, er derfor en essentiel sundhedsvidenskabelig nødvendighed, Holmes, Murray, Perron & Rail (2006).

    Dette synspunkt underbygges af det forhold, at eksempelvis Bobath konceptet, hverken i praksis eller videnskabeligt forholder sig til, hvordan disse symmetriske relationer, konkret anvendes til gavn for patienternes neurorehabilitering, Gjelsvik (2008) og Raine, Meadows & Lynch-Ellerington (2009). Bobath konceptet er tæt på alt dominerende indenfor specialiseret neurorehabilitering i Danmark og er formentlig et vigtigt delbidrag til genoptræning - men derfor ikke et rehabiliteringsredskab.

    God weekend
  • Anders Christoffersen

    Hej Igen

    Så fik jeg et fyldestgørende indblik i de kliniske retningslinjer for knæartrose på campus Næstved i går. Det er for mig at se rigtig godt stykke arbejde, der er ret godt på vej med at blive implementeret endda med en database til dokumentation for dem der tager GLAD kurserne - super.

    Opsigtsvækende var det at det ofte tager 15 år at implementere kliniske retninglinjer.

    Jeg er enig med Jens i at vi skal måle direkte på målopfyldelse da det er det der giver mening for patienten. Måske Patient Specific Functional Score (PRO) er et rigtig godt redskab til det.

    Gabet mellem forskning og praksis er måske alligevel ikke så stort, vi mangler bare flere steder at dokumentere vores arbejde :-)

    Mvh Anders

  • Jens Olesen

    Fysioterapis fire basale fænomener og ”stemmer” i praksis.

    Professor og filosof Finn Thorbjørn Hansen beskriver, at en sygeplejefaglig, og derfor formentlig også en fysioterapeutisk professionsudøvelse, altid foregår i krydsfeltet og samspillet imellem fire basale fænomener og stemmer: Sagens stemme (patientens overordnede tarv og dermed en nærhedsmoral) overfor Systemets stemme (Magt samt organisatoriske og ledelsesmæssige forhold; herunder videnskab og diverse evidensbaserede kliniske retningslinjer, kvalitetsstandarder, testprocedurer osv.). Samt Fagets stemme (faglige kulturer, uddannelse og socialisering) overfor den Personlige stemme (individspecifikke personlige faglige kompetencer og faglige præferencer).

    I praksis foregår der løbende et krydspres og en forhandling imellem de fire forskellige stemmer og fænomener, som afføder den enkelte fysioterapeuts individuelle fortolkning og (be)handling, i mødet med patienten. En postmoderne fysioterapeut vil i en konflikt mellem de fire stemmer formentlig oftest reflekteret vægtligge Sagens stemme og nærhedsmoralen omkring patientens tarv. Mens en moderne fysioterapeut måske forstår målet for sin praksis, mest med Systemets stemme.

    Opsummerende betyder det, at et altdominerende natur- og sundhedsvidenskabeligt ideal, om én ensartet overordnet tilgang til fysioterapeutisk praksis, er en illusion, uden belæg (10). Eller sagt ved, at parafrasere Martinsen & Eriksson; Fysioterapeutisk praksis kan ikke (udelukkende) forvaltes igennem kliniske retningslinjer og procedurer, fordi praksis opbygges via individuelle komplekse situationer, hvor det er centralt, at fæste lid til, hvad øjnene ser, ørerne hører, næsen lugter, og kroppen påvirkes af. Faglighed er derfor også forankret i patientens og fysioterapeutens levede kroppe samt i de dynamiske inter-subjektive relationer parterne imellem samt ikke mindst fysioterapeutens erfaringer.

    Den enkelte fysioterapeuts unikke kliniske praksis, i mødet med patienten, afgøres således i samspillet mellem forskellige fænomener og stemmer, hvor natur- og sundhedsvidenskab helt oplagt er en af flere centrale stemmer. Men fysioterapi kan ikke reduceres til et primært natur- og sundhedsvidenskabeligt spørgsmål.

    Derfor bør fysioterapi efter min mening fremover opfattes, som en praxilogi. En praxilogi, hvor humanvidenskabelig etik, i mødet med patienten, et ligestillet med natur- og sundhedsvidenskabelig teknik.

    Nedenfor skitseres, hvordan moderne sundhedsvidenskab og en sådan fysioterapi syntetiseres. Hvis Hansens førnævnte 4 fænomener og stemmer integreres med en natur- og sundhedsvidenskabelig evidensopfattelse, som formentlig er grundlaget for en ikke ubetydelig del af fysioterapeutisk praksis, ser en fysioterapeutisk praxilogi, eller en praksisbaseret fysioterapeutisk evidensanvendelse sådan ud:

    1. En åben nærhedsmoralsk dialog om patientens situation og præferencer => Sagens Stemme.
    2. Fysioterapeutens faglige og personlige kompetencer => Fagets og den Personlige Stemme.
    3. Fysioterapiens organisatoriske, økonomiske og politiske rammer => Systemets stemme.
    4. En kritisk anvendelse af alle paradigmers forskning på området. En sundhedsvidenskabelig Stemme syntetiseret med en postmoderne fænomenologisk Stemme.

    "Mennesket først siden systemet og videnskaben" Men i den rækkefølge.
    Og derfor; Etik før teknik med en venlig hilsen og tanke til danske Knud Løgstrup.
    Jeg tror fysioterapi er et af de sundhedsfag,hvor det er allermest centralt.
  • Anders Christoffersen

    Hej Igen

    Ved brugen af ordet måleredskab og effektmåling tror jeg der er fare for at forskere og de praktiserende snakker forbi hinanden.

    Jeg er helt enig i at reliable og valide måleredskaber skal bruges når vi skal dokumentere om behandling har effekt. Men den dokumentation er jo kun for alvor interessant i praksis hvis den bliver brugt til noget, udover at være en del af patientjournalen.

    I tillæg hertil lyder det arbejde der beskrives i det nye fagblad omkring implementering af elektroniske patientjournaler med mulighed for datafangst og kvalitetssikring rigtig spændende.

    Når det så er sagt så vil jeg vove den påstand at stort set alle fysioterapeuter ved 1ste patientmøde måler patienternes "status" forud for interventionerne med helt almindelige måleredskaber. De kalder det bare ikke måleredskaber men anamnese, smerteanamnese, undersøgelse og opstilling af mål og delmål for behandlingen.

    Herefter sker så en fortløbende måling/ klinisk ræssonering og terapeuten træner patienten med fokus på de svage sider 1ste mødes undersøgelse viste omkring f.eks. styrke, bevægelighed og balance.

    Løbende måler terapeuten forhåbentlig også smerter og reaktioner fra f.eks. et artrose knæ når der spørges indtil hvordan knæet har haft det siden sidste træningssession. Det kaldes måske bare ikke et måleredskab og gradueres åbenbart ikke på VAS, NRS eller i et spørgeskema. Men det beskrives måske i journalen som ingen forværring af smerte siden sidste træningssession, knæet er nu reaktionsløst efter daglige gøremål, igangsætningsbesvær efter at have siddet ned er reduceret. Patienten synes nu mere positivt indstillet på at være aktiv. Første delmål er opnået og den onde cirkel med igangsætningsbesvær og smertetriade er på retur.

    Dette er for mig at se også effektmåling. Det opfattes måske bare ikke som et måleredskab.

    Mvh Anders







  • Marius Henriksen

    Hej Anders
    Du har helt ret i at det er meget positivt at næsten alle de fysioterapeuter der anvender måleredskaber dokumenterer det i journalen. Vi er også enige i at nationale kliniske databaser kan vise sig særdeles værdifulde –og GLA:D initiativet (Godt Liv med Artrose i Danmark) omfatter vist også etablering af en sådan database. Mere herom andetsteds på hjemmesiden – jeg håber der kommer noget godt ud af det.
    Jeg forstår ikke din argumentation med at hvis man følger de kliniske retningslinjer, så kan man undlade at effektmåle. Ligesom kliniske retningslinjer anbefaler brug af forskellige behandlingsstrategier, anbefales det også (både i danske og internationale retningslinjer) at måleredskaber anvendes til måling af smerte, fysisk funktion/ funktionsevnenedsættelse og patientens samlede vurdering af egen situation (som minimum). Derudover anbefales det at disse måles mindst to gange under behandlingsforløbet, umiddelbart før (baseline) og umiddelbart efter behandlingsforløbet. Det understreges desuden, at måling undervejs i behandlingsforløbet vil give fysioterapeuten et bedre grundlag for at vurdere behandlingseffekten og justere behandlingen. Således er vi enige med dig i at hvis praksis er baseret på kliniske retningslinjer så er der basis for at alt kan være i den skønneste orden – det omfatter dog brug af måleredskaber.
    Vi har i vores artikel taget udgangspunkt i de måleredskaber der foreslås (bemærk ikke anbefales) i de danske kliniske retningslinjer. Vi forholder os ikke til hvorvidt de foreslåede redskaber er egnede, anvendelige, valide eller andre vigtige psykometriske og/eller klinimetriske egenskaber for måleredskaber. Der er mange problemer, svagheder og begrænsninger forbundet med anvendelse og fortolkning af mange af de eksisterende redskaber, men vi (og mange andre) arbejder på at forfine de eksisterende og udvikle nye måleredskaber og -metoder til brug i såvel klinisk praksis som i forskningen.
    Kliniske retningslinjer indeholder anbefalinger – og dem kan man jo vælge at følge mere eller mindre eller helt at lade være. Men formålet med en klinisk retningslinje er at hjælpe både behandlere og patienter med sammen at tage de bedste beslutninger om behandling af et givet sundhedsmæssigt problem. Når det anbefales at måle patientens status er det fordi dette giver det bedste udgangspunkt for at sammensætte den mest optimale behandling for den enkelte patient. Valget af måleredskab og/eller -metode er frit og kan således vælges af den enkelte fysioterapeut, eller af denne i samråd med dennes patient(er).

    De bedste hilsner
    Marius
Se flere
Indsend kommentar