Artikel fra Fysioterapeuten

Tidligere numre

Forkert diagnose fører til fejlbehandling af frossen skulder

SKULDER / Ortopædkirurgisk overlæge Bo Sanderhoff Olsen på Herlev Hospital modtager jævnligt patienter med en frossen skulder, der er blevet fejlbehandlet på grund af en forkert diagnose. Han opfordrer fysioterapeuter til at være mere kritiske over for den diagnose, der står på henvisningen
Fysioterapeuter bør stort set holde sig fra at behandle en frossen skulder i fase 1 og 2, mener Bo Sanderhoff Olsen, der er kritisk over for det, han betragter som fysioterapeuters blinde tillid til lægens diagnose.

VIDEO: Se videoklip fra skuldertest

Selv om det ifølge Bo Sanderhoff Olsen, der er ortopædkirurgisk overlæge på Herlev Hospital, ikke er særlig svært at diagnosticere en frossen skulder, får mange patienter stillet den forkerte diagnose enten hos lægen eller hos fysioterapeuten. Og uanset, hvem der har stilet diagnosen, påfører fysioterapeuten patienten unødig smerte ved at overbehandle en frossen skulder, mener han.

"Det er nærmest en tragedie alle de tilfælde af fysioterapibehandling af frossen skulder i fase 1, jeg ser, for det er historien om en forudsigelig fiasko.

Der findes mobiliseringer, hvor man forsøger at gøre det inden for smertegrænsen, og hvor man kan dokumentere, at der er en vis effekt, men regelret fysioterapi af skulderen i de smertefulde faser 1 og 2 fører som regel til mange flere smerter og meget mere ubehag for patienten", siger Bo Sanderhoff Olsen.

Bo Sanderhoff Olsen er overlæge på Ortopædkirurgisk Afdeling på Herlev Hospital og bestyrelsesmedlem i det Europæiske Selskab for Skulder- og Albuekirurgi. Hver uge ser han i gennemsnit to patienter med en frossen skulder – både nye patienter og patienter, der kommer til kontrol.

De nye patienter ser han typisk 3-4 måneder henne i forløbet, og mange af dem har været behandlet hos en fysioterapeut efter henvisning fra egen læge.

"Derfor er de ofte ekstremt smertepåvirkede, når de kommer i de første konsultationer, og jeg ser grædende patienter med natlige smerter og natligt ubehag. De får ikke nogen nattesøvn, de er svært påvirkede af deres situation, og de vil have noget kirurgisk gjort her og nu, fordi de selvfølgelig ikke kan leve med den tilstand".

Begrænset udadrotation

Bo Sanderhoff Olsen mener ikke, at det er særligt svært at diagnosticere en frossen skulder, selv om lidelsen har visse lighedstegn med impingement (indeklemning). Patienter med en frossen skulder har smerter på samme måde som ved impingement, og det gør ondt, når de skal løfte armen. Men patienter med impingement har en normal udadrotation, når de fører armen ned langs siden, og det gør ondt, når de belaster, men ikke, når armen er i ro. Patienter med en frossen skulder har derimod også ondt, når de har armen i ro.

"For mig er kardinalsymptomet på en frossen skulder den begrænsede udadrotation. Hvis patienterne har begrænset udadrotation og de karakteristiske udtalte natlige smerter med uro og ubehag, hvor de ikke kan finde ro nogen steder og ikke kan få nattesøvn, så har de en frossen skulder. Og sådanne patienter er jeg ekstremt tilbageholdende med at give fysioterapi, og jeg kunne aldrig drømme om at henvise dem til fysioterapi i fase 1 eller fase 2. Det er jo et rent torturkammer", mener han.

Når Bo Sanderhoff Olsen får en sådan patient ind, laver han i første omgang en standardiseret objektiv undersøgelse for at udelukke de forskellige årsager, der kan være til smerterne. Herefter undersøger han især tre ting, nemlig den aktive og passive bevægelighed, om der er positive tegn på impingement, samt kraften over skulderen (rotatorcuffen) ved en test af de tre muskler supraspinatus, intraspinatus og subscapularis.

"Jeg anvender desuden andre undersøgelsesteknikker som for eksempel magnetscanning. Det hjælper også patienterne rent psykologisk, at jeg kan vise dem på en scanning, hvordan det forholder sig, og at det ikke er noget, jeg kan operere her og nu, for de har svært ved at tro på, at man kan have så ondt af noget, der er så selvbegrænsende".

Inden for smertegrænsen

I fase 1 fokuserer Bo Sanderhoff Olsen først og fremmest på at dulme patienternes smerter. Her bruger han for eksempel Pinex og NSAID, og hvis det ikke er tilstrækkeligt, supplerer han med morfika-præparattyper som for eksempel Tramadol eller Oxycontin. Man kan også foretage stereoid-injektioner direkte i leddet, da det er veldokumenteret, at det kan have en vis effekt på kort og mellemlang sigt. Derudover består behandlingen i fase 1 i at være tilbageholdende og henholdende.

I fase 2 fortsætter Bo Sanderhoff Olsen den smertestillende behandling, og når patienterne i slutningen af fase 2 og starten af fase 3 begynder at genvinde deres bevægelighed, sender han dem til fysioterapi.

"Det er vigtigt, at patienterne gør opmærksom på det, når smerterne er ved at klinge af, for når smerterne klinger af, så er behandlingen fysioterapi, og så skal det være med fuld hammer. Så vil jeg godt have, at fysioterapeuten går forholdsvis hårdt på dem".

Der er dog ikke noget til hinder for, at patienterne får mobiliserende øvelser i fase 1 og 2 inden for smertegrænsen, men man skal ikke forsøge at forcere deres bevægelighed, og de skal ikke forceres ud over smertegrænsen.

"I fase 1 og fase 2 siger jeg generelt til patienterne, at de må gøre alt, hvad de kan, inden for smertegrænsen, men heller ikke ret meget mere. Og når jeg siger smertegrænsen, så mener jeg en tolerabel smertegrænse, for det kan ikke undgå at gøre ondt. Men de skal ikke kastes ud i de her øvelser, hvor de får trukket armen op med lodder og trisser, og jeg ved ikke hvad.

Det, man kan få patienten til at mobilisere, er rigtig fint, også fordi det er med til at holde gang i leddet og den naturlige omsætning af knoglevæv, og jeg anbefaler selv svømning eller bassintræning til mange af mine patienter".

Ifølge Bo Sanderhoff Olsen kaster nogle patienter sig ud i det og kører igennem og spiser smertestillende, mens andre slet ikke kan tolerere smerte. Der er en meget stor individuel forskel, og man er nødt til at tale sig frem til den rigtige behandling for den enkelte patient. Det er også individuelt, om patienterne kan passe deres arbejde i de smertefulde stadier.

"Det er selvfølgelig et langt stykke hen ad vejen en umulighed, hvis man har et fysisk betonet arbejde. Men arbejder man for eksempel foran en pc, så vil mange patienter være i stand til at håndtere deres arbejde. Problemet er, hvis ikke de får deres nattesøvn. Det kan ødelægge alt".

Tilbageholdende med kirurgi

Man kan operere i alle faser, og der er forskellige aktive kirurgiske måder at håndtere det på. Man kan gå ind og bedøve patienten og manipulere armen, hvor man med stor kraft bevæger armen igennem for at løsne skulderen, hvilket kaldes et brissement. Man kan også lave brissementet artroskopisk (med kikkert), hvor man bare skærer de ledbånd over, som forårsager den nedsatte bevægelighed.

"Jeg er dog generelt meget tilbageholdende med kirurgi på frossen skulder, for de fleste kommer sig uden kirurgi. Hvis man går ind operativt, får patienten ofte i sidste ende en lidt ringere bevægelighed, og hvis man går tidligt på med kirurgi, kan man reaktivere frossen skulder-tilstanden, særligt hos patienter med diabetes".

Nogle steder i udlandet er man mere kirurgisk aktive over for lidelsen, for eksempel i Tyskland, og nogle kan fremvise gode resultater ved tidlig kirurgisk adgang. I Danmark har man generelt været lidt mere tilbageholdende, men forskellige kirurgiske grupper rundt om i landet har i perioder været mere aktive. På Herlev Hospital, der har et optageområde på omkring 400.000 patienter, laver de tre skulderkirurger dog kun omkring 15-20 operationer på frossen skulder om året, og de ser tilsammen gennemsnitligt seks patienter om ugen.

"Jeg er selv gået fra en ekstrem konservativ holdning til nok at være lidt mere aktiv på et lidt tidligere tidspunkt, men jeg er stadigvæk meget forsigtig. Jeg springer ikke lige på og behandler patienter med en frossen skulder kirurgisk. Jeg ser dem an i hvert fald i 6-12 måneder og nogle gange længere, før jeg skrider til kirurgi. Man kan heller ikke sætte alle patienter i én bås. Patienterne har også en psyke og en mening om, hvad der skal ske, og det er jo hele tiden en dialog", siger Bo Sanderhoff Olsen.

Forkert diagnose

Han tror, at fysioterapeuternes problem er, at de får en hel masse patienter henvist fra egen læge, der ikke er ret godt udredt.

"Jeg tror, at rigtig mange patienter, der bliver henvist til fysioterapeuterne med en impingement, i virkeligheden har en frossen skulder, og omvendt. Og jeg tror, at det er den forkerte diagnose, der afstedkommer de mange problemer, der relaterer sig til fysioterapi og frossen skulder".

Mange af de patienter med en frossen skulder, som Bo Sanderhoff Olsen ser, er blevet trænet hos en fysioterapeut 3-4 gange, hvorefter fysioterapeuten har sagt, at vedkommende ikke kan gøre noget for dem.

"Det er så fysioterapeuten, der reagerer på, at det her er et ekstremt smertefuldt tilfælde, og jeg synes, at mange af de fysioterapeuter, jeg har kontakt med, er gode til at se, når en patient har en frossen skulder. Men det kræver også, at der er et godt samarbejde med den praktiserende læge, der henviser, så fysioterapeuten kan gå tilbage og sige: Jeg kan ikke komme videre med det her. Jeg tror måske, at patienten har en frossen skulder, og måske skal vi være tilbageholdende".

Forskellige opgørelser viser, at frossen skulder rammer 2-5 procent af befolkningen, og ifølge Bo Sanderhoff Olsen er det kun meget få patienter, der henvises til kirurgi.

"Jeg ser kun toppen af isbjerget, nemlig dem, der har det allerværst, men der er en kæmpe population af patienter med en frossen skulder, som de praktiserende læger dygtigt holder hen. Og der er altså en mission i at holde patienterne lidt hen, for jo hurtigere man kommer til en kirurg, jo større er risikoen for, at man bliver opereret, og det kan jo være en risiko i sig selv".

Del eller udskriv artiklen
43 kommentarer til artiklen
×Skriv en kommentar
  • Morten Topholm

    Hej Jens

    Mit svar hertil bliver dejlig kort - genlæs det jeg skrev igår, det rækker igen fint som svar på det du skriver.
    Overordnet vi er godt på vej med specialiseringsordning - og Jens Olesen, deltag i processen med at gøre ordningen bedre, så vi til sidst bliver godkendt af de officielle offentlige instanser.

    God weekend

    Vh Morten Topholm
  • Jens Olesen

    Morten det jeg siger - er ikke en kritik - men jeg forsøger blot at udtrykke, at vores måde at specialist vurdere folk på udelukkende siger noget om diverse teoretiske papir dokumenterede specialist kvalifikationer og kompetencer. Altså det er kort sagt primært en teoretisk papirtiger, som jeg er sikker på at Sundhedsstyrelsen gennemskuer.

    Der indgår ingen konkrete de facto vurderinger af folks reelle kliniske praksiskompetencer, hvilket selv sagt er et stort dilemma. Det har lægernes specialist uddannelse helt anderledes styr på fordi der føres tilsyn både med de kliniske uddannelsesforløb og lægerne under uddannelses tilfredshed hermed ligesom du risikerer at blive vejet og fundet for let i klinisk praksis af de uddannelses ansvarlige overlæger. Sådan et specialist uddannelsesforløb ønsker jeg mig for fysioterapeut uddannelsen. God weekend til alle
  • Morten Topholm

    Kære Jens Olesen

    Du kommer i den tråd med kritik af specialiseringsordning i DSF regi, og kommentere at ordningen ikke er en garanti for at en ikke specialist (cert. kliniker eller specialist indenfor et af specialeområderne) er dårligere, eller en specialist er bedre. Jeg prøver lige at sætte din argumentation på spidsen:

    - Er reumatolog altid bedre til at vurdere en gigtsygdom end en praktiserende læge?
    - Er en ingeniør altid bedre til af vurdere et bygningsfundament frem for en uddannet håndværker?
    - Er kok altid bedre til at lave mad end en amatør småtyk madglad far (som mig selv)
    - Kan en almindelig bager lave bedre kager end en uddannet konditor?
    - Etc.

    Selvfølgelig kan man i et uddannelsessystem finde autodidakte, som er dygtigere end uddannede. Du kan finde generalister som er dygtigere end specialister. Man laver et uddannelsessystem for at sikre sig at man har et vist grundlæggende kundskabsniveau, som kræver man består et vist antal ETCS point og eksamener, sådan har vi indrettet vores samfund, og til de som har autoriserede kvalifikationer giver vi ret til at udøve ec en profession, diagnosticere etc.

    DSF, og her må jeg jo som tidl bestyrelsesmedlem tager min del af medansvaret, har i samråd med de faglige selskaber ønsket at lave en specialiserings ordning. Den er opbygget af de på nuværende tidspunkt efter-/videreuddannelsesmæssige tiltag på anslåede 40 ECTS, samt supervision 20-50 timer, og for specialisternes vedkommede master/kandidat for at sikre et sundhedsvidenskabeligt niveau.

    Ordningen skulle ligesom en hver anden uddannelse, gerne sikre at de som ansøger om specialiseringgodkendelse har et vis efteruddannelseniveau som er noget højere end gennemsnittet for almene fysioterapeuter. Som indenfor alle andre uddannelser, og specialiseringsniveauer indenfor det danske sundhedsvæsen opsætter man nogle normer og krav, og opfylder man disse må man formode at fysioterapeuterne har et højere kvalifikationsniveau end gennemsnittet. Derfor kan der sagtens være klinikere, som ikke lever op til disse formalia som reelt er dygtigere, men sandsynligheden er nok lille.

    Ordningen omkring specialisering er ny, og skal givetvis over årene justeres, så de ovennævnte fejlkilder mindskes. Jeg vil opfordrer dig Jens Olesen til aktivt at deltage i diskussionen herom for at bedre ordningen, ikke som her et forkølet forsøg på at skyde den ned. Du er som specialist med i et fagligt selskab, bed dine bestyrelsesmedlemmer om at fremføre dine argumenter i de demokratiske foraer i DSF regi, dialogmøder og generalforsamling, eller endnu bedre meld dig selv i bestyrelsen og deltag selv i foreningsdemokratiet omkring DSF, så vi kan få den bedst mulige specialiseringsordning som på sigt kan blive anerkendt i sundhedsstyrelsen, regional og kommunal regi.

    MVH. Morten Topholm (tidl fagpolitisk aktiv i DSF/de faglige selskaber regi)
  • Jens Olesen

    Jeps - men det udelukker jo ikke at en ikke specialiseret kan være dygtigere end en specialiseret - ligesom det ikke på nogen måde sikrer at en specialiseret er dygtigere end en ikke specialiseret. Det hører vel ligesom med til varedeklarationen.
    God weekend
  • Lars Henrik Larsen

    Kære Jens,
    Dansk Selskab for Fysioterapis opgave er ikke at eksaminere eller vurdere fysioterapeuters dytighed - det overlader vi trygt til faglige selskaber, uddannelsesinstitutioner og andre, der afholder tests, prøver og eksamener til vurdering af fysioterapeuters viden, færdigheder og kompetencer i forbindelse med efter- og videreuddannelse.
    De 10 specialeområder er dog fysioterapeuters mulighed for at dokumentere, at de har særlige kompetencer og færdigheder inden for det enkelte fysioterapeutiske speciale. Specialisering kan dermed bruges til at forsikre borgere om at de konsulterer en fysioterapeut med specifik interesse og kompetence indenfor det område de måtte have brug for hjælp, støtte, rådgivning, undersøgelse mv. indenfor.
    Der er fart på den nye specialiseringsordning, hvor vi aktuelt vurderer 50 nye ansøgere - og med 10 specialer er jeg sikker på, at porteføljen også dækker dit arbejds- og interesseområde, så hvis du gerne vil have DSFs specialiseringsråds godkendelse, er du velkommen til at ansøge. Du kan læse mere på https://www.fysio.dk/kurser--uddannelse/specialiseringsordningen hvor vi også snart kan informere om de faglige selskabers kommende supervisor-uddannelse der skal understøtte den store interesse for specialisering.

    Bedste hilsner og tak for din store interesse for specialisering.

    Lars Henrik Larsen, Formand for Dansk Selskab for Fysioterapi
    #stærkefysioterapeuter
    #specialiseringsordningen
  • Jens Olesen

    Kære Lars Henrik,
    Du lyder i dit sidste indlæg - næsten som om - at specialister er dygtigere end ikke specialister. Er det det du siger? - fordi så er vi på vej mod et A og B fysioterapeut hold.
    Og hvad er evidensen herfor? - og er/var det hensigten med specialist ordningen?

    Venlig hilsen
    Jens Olesen
    Specialist i et eller andet;-)
  • Lars Henrik Larsen

    Kære Nina
    Som skrevet tidligere i dette forum, er det helt nødvendigt at foretage en række undersøgelser, der til sammen kan be- eller afkræfte diagnosen, bagvedliggende sammenhænge etc. og evt. supplere med undersøgelser og overvejelser, der kan bruges til at rådgive dig i din udfordrede situation
    Alle fysioterapeuter er uddannet til at foretage grundlæggende undersøgelser af denne type problematikker, men du kan måske med fordel opsøge en specialist indenfor det muskuloskeletale område. Du kan se hvem der er godkendt specialist på denne oversigt:
    https://www.fysio.dk/kurser--uddannelse/specialiseringsordningen/alle-godkendte-specialister/specialister-og-certificerede-klinikere-i-muskuloskeletal-fysioterapi
    Held og lykke og god bedring.

    Mvh Lars Henrik Larsen, Formand for Dansk Selskab for Fysioterapi
    #stærkefysioterapeuter
    #specialiseringsordningen
  • Vibeke Pilmark

    Kære Nina Petersen
    Det er ikke muligt at vurdere din situation uden en undersøgelse, som vi som fagforening af gode grunde ikke er i stand til at udføre. Det lyder til, at du er grundigt undersøgt hos lægen, men hvis du har brug for en vurdering fra en fysioterapeut, inden du beslutter dig, kan jeg henvise dig til sundhed.dk, der har en liste over fysioterapeuter.

    Du kan også finde en fysioterapeut ved at søge på Krop og Fysiks hjemmeside: https://www.krop-fysik.dk/find-fysioterapeut/

    Med venlig hilsen og god bedring
    Vibeke Pilmark, faglig redaktør, Danske Fysioterapeuter
  • Nina Petersen

    Hvad ville du råde mig til.
    Jeg er 60
    I 2007 mistede jeg mit job pga. sygdom og en Kapsulit i højre skulder, der også sad fast i nogen tid. Mange smerter og alt det du beskriver.
    I 2016 fik jeg en Kapsulit i venstre skulder, lod mig behandle af Fys, og har idag en bule på venstre overarm som følge af hårdhændet behandling.
    Skulderen endte også med at sidde fast og jeg led jo nat efter nat.
    Nu begynder det igen, i begge skuldre. Idag har jeg været til røntgen og scanning og lægen der ultra scannede mig, udtalte at der var tydelig tegn på Kapsulit, højre værst venstre på vej.
    Hvad tænker du? Han mente at en operation måske ville være nyttig for mig, og jeg er der, hvor jeg hellere vil ligge søvnløs pga. smerter fra operation end fra en skulder der ender med at sidde faste og måske den anden skulder godt på vej.
  • Heidi Nielsen

    Jeg blev opereret for en bristet biceps i h arm og fik samtidig lavet en pladsgørende operation
    Min biceps blev kortet af og hæftet på 2 kroge og jeg har gået til genoptræning og fys lige siden, men jeg har nu fået mange smerter i min skulder og den er stiv og har ikke så meget bevægelighed. Det gør ondt selv når jeg sidder stille. Om morgenen er det lidt bedre men omkring eftermiddag så er det svært at løfte min arm op og udadrotere han den næsten ikke
    Kan det være en frossen skulder
Se flere
Indsend kommentar