Artikel fra Fysioterapeuten

Tidligere numre

Når lederen siger ét, men fagligheden noget andet

DILEMMA / I en tid med en presset økonomi stiger risikoen for at komme i klemme mellem ledelsens ret til at tilrettelægge arbejdet og det selvstændige behandleransvar, som fysioterapeuten har ifølge autorisationsloven.
Hvis man som fysioterapeut til tider føler sig som en ansat på en pølsefabrik og ikke mener sig i stand til at kunne leve op til anerkendt faglig standard, så bør man gå i dialog med sin leder. Illustration: Gitte Skov

Med titlen som fysioterapeut følger en autorisation og dermed et selvstændigt behandleransvar. Med autorisationslovens ord har man pligt til at udføre sin virksomhed med omhu og samvittighedsfuldhed, hvilket ifølge bemærkningerne til loven vil sige ”i overensstemmelse med anerkendte faglige standarder”.

Med hverdagen som fysioterapeut følger dog også ret hurtigt en anerkendelse af, at ét er anerkendte faglige standarder, noget andet er det offentlige sundhedsvæsens økonomi og mangel på ressourcer.
Og hvad gør man så, hvis loven siger ét og lederen noget andet?

Ministeren svarer
Det spørgsmål måtte indenrigs- og sundhedsminister Bertel Haarder svare på i april på foranledning af Folketingets Sundhedsudvalg.

’’Ministeren anmodes om at indhente en redegørelse fra Sundhedsstyrelsen om konsekvenserne for den enkelte fysioterapeut i forhold til autorisationsloven, såfremt fysioterapeuten i overensstemmelse med kommunens ”serviceniveau”, men i strid med anerkendte faglige standarder yder mangelfuld behandling eller indstiller behandlingen af en patient, der har brug for genoptræning efter sundhedslovens § 140”, lød spørgsmålet, der var stillet efter ønske fra socialdemokraten René Skau Björnsson.

Autorisationsloven:

Autorisationsloven trådte i kraft den 1. januar 2007. Med loven bortfaldt kravet om, at der skulle en lægehenvisning til for at måtte udføre fysioterapeutisk behandling, og fysioterapeutens selvstændige faglige ansvar blev om ikke større så tydeligere. Som følge af det selvstændige behandleransvar har fysioterapeuten pligt til at udføre sin virksomhed med omhu og samvittighedsfuldhed, hvilket ifølge bemærkningerne til lovforslaget vil sige i overensstemmelse med almindeligt anerkendte faglige standarder.
Hvad der konkret ligger i ordene omhu og samvittighedsfuldhed findes der ingen facitliste for, og det ligger netop i den faglige autonomi, at man er i stand til selv at vurdere, hvad det vil sige.

Hertil svarede Bertel Haarder, at hvis man som sundhedsperson oplever ikke at kunne varetage sine opgaver på et sundhedsfagligt forsvarligt niveau, skal man orientere sin leder om de utilstrækkelige rammer, men udføre sine opgaver på bedste vis inden for de givne rammer. Har man orienteret sin leder, vil man ikke kunne udsættes for kritik for at have handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard, lød det fra ministeren.

Kæmper konstant
Og noget tyder på, at ministerens svar falder på et tørt sted. I hvert fald er det ikke et ukendt dilemma for fysioterapeuter at skulle gebærde sig i klemmen mellem et fagligt ansvar og økonomisk snærende rammer.
”Er du sindssyg – jeg synes ikke, at vi bestiller andet!”, lyder det umiddelbart fra leder af Genoptræningscentret i Holbæk Kommune, fysioterapeut Anne Juel-Rasmussen.

”Vi arbejder konstant på at kunne levere noget, der er fagligt forsvarligt inden for de rammer, vi har. Vi står ofte i det dilemma, at det, som vi fagligt vurderer, der skal til, ikke understøttes at ressourcer”.

Hvornår man oplever, at noget er fagligt uforsvarligt, er en flydende grænse, og det kan derfor være svært at få sagt fra, mener Anne Juel-Rasmussen. ”Men jeg oplever ofte en stor frustration fra terapeuter, der er nødsaget til at afslutte borgere tidligere, end de egentlig burde ud fra en faglig vurdering. Og på et eller andet tidspunkt så bliver gabet mellem, hvad der er nødvendigt, og hvad der ressourcemæssigt kan lade sig gøre for stort, og så er vi måske nået punktet, hvor indsatsen kan være hen imod ligegyldig”.

Regitze Visby er ledende fysioterapeut på Gentofte Hospital, hvor hun ofte har oplevet fysioterapeuter i klemme mellem faglighed og ressourcer, dog aldrig sat i direkte forhold til autorisationsloven.

”Den faglige kvalitet i en presset økonomi kan sagtens holde folk vågne om natten, men ikke fordi de skal leve op til en lov. Jeg oplever, at fysioterapeuter generelt er meget lidt bevidste og meget lidt vidende om den lov, de arbejder ud fra. Når talen falder på autorisationsloven, er reaktionen ’nå ja sådan en er der jo også’. Jeg tror ikke, der er nogen, der ligger søvnløse og spekulerer over, om de er på kant med loven”.

Og hvis nogen skulle komme på kant med loven, vil det snarere være Regitze Visby selv som en del af ledelsen, vurderer hun.

”Den enkelte fysioterapeut arbejder jo ud fra nogle vejledninger og retningslinjer, som ledelsen har udstukket ud fra en vurdering af, dels hvad ressourcerne rækker til, og dels hvad der er fagligt forsvarligt”.

Etisk udvalg anbefaler konstruktiv dialog
I Danske Fysioterapeuters etiske udvalg har man i flere omgange beskæftiget sig med dilemmaet, og herfra lyder rådet, at fysioterapeuten, der føler sig i klemme mellem faglighed og ressourcer skal indgå i en konstruktiv dialog med sin leder.

Notat om dilemmaet:

Etisk Udvalg i Danske Fysioterapeuter har udarbejdet et notat om dilemmaet mellem autorisationslov og ledelsesret.

Find notatet her

Vurderer fysioterapeuten, at for eksempel en besparelse betyder, at hun ikke længere kan udføre sin praksis i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, anbefaler udvalget, at man fortæller sin leder, hvor man mener, at kvaliteten kommer under så meget pres, at det går for meget ud over fagligheden; hvilke konsekvenser det vil det have for patienterne; og om man kan forestille sig en mere hensigtsmæssig tilrettelæggelse?

Ledelsesretten:

Ledelsesretten er indskrevet i hovedaftalen og giver arbejdsgiveren ret til at tilrettelægge og fordele arbejdet, herunder give pålæg om udførelse af bestemte dele af arbejdet.

Sundhedsloven:

Regioner og kommuner har i henhold til Sundhedsloven pligt til at tilrettelægge sundhedsvæsenet således, at sundhedspersoner kan opfylde deres pligter i overensstemmelse med den til enhver tid gældende lovgivning – dvs. i overensstemmelse med almindeligt anerkendte faglige standarder.

Et eksempel, der kan anbringe fysioterapeuten i det nævnte dilemma er de mange standardiserede pakkeforløb, som der i større og større omfang visiteres og behandles efter i både regioner og kommuner, mener Etisk Udvalg. Dilemmaet opstår, når for eksempel loft over antal behandlinger eller påbud om holdbehandling begrænser muligheden for at udnytte nyeste faglige viden og muligheden for at tage udgangspunkt i den enkelte patients behov. Men også her vurderer Etisk Udvalg, at hvis man med baggrund i sin faglighed har søgt indflydelse på beslutningerne, har man gjort, hvad man kunne og befinder sig således på den rigtige side af autorisationsloven.

Etisk udvalg har desuden behandlet en henvendelse fra et medlem, der var kommet i karambolage med det såkaldte snitfladekatalog. Snitfladekataloget beskriver snitfladen mellem almen og specialiseret genoptræning – dvs. hvad der kan foregå ambulant i kommunen, og hvad der fordrer specialiseret genoptræning i sygehusregi. Den pågældende fysioterapeut mente ikke, at han kunne leve op til kravet om omhu og samvittighedsfuldhed, når han med snitfaldkataloget i hånden henviste til genoptræning i kommunen, mens han med sin faglighed i den anden hånd vidste, at patienten havde behov for specialiseret behandling med adgang til speciallæge m.v.

Igen henviser Etisk Udvalg til dialogen. Snitfladekataloget er blevet til i en dialog mellem fagpersoner og myndigheder, og det er i en dialog, at det kan udvikles og fortolkes. Fysioterapeuten lever op til kravet om omhu og samvittighedsfuldhed, hvis han med faglige argumenter forsøger at ændre de begrænsninger, snitfladekataloget medfører, mener udvalget. Også selvom det ikke ændrer noget, og fysioterapeuten i sidste ender med at gøre, som han har fået besked på.

Sig til – ikke fra
Konstitueret forhandlingschef i Danske Fysioterapeuter, Hanne Aasted, bemærker, at der er forskel på at sige til og sige fra, og hun advarer imod, at fysioterapeuter med baggrund i autorisationsloven siger fra over for en opgave udstukket af ledelsen.

”Der er en hårfin grænse mellem at påberåbe sig autorisationsloven og kunne anklages forarbejdsvægring. Derfor er det absolutte udgangspunkt altid, at man skal blive ved med at arbejde, også selvom man oplever, at fagligheden er under pres. Hvis man ikke gør det, er der risiko for, at man bliver bortvist. Under alle omstændigheder bør man altid kontakte Danske Fysioterapeuter for rådgivning inden man overvejer at sige fra over for en pålagt opgave", pointerer hun.

 

Del eller udskriv siden
4 kommentarer
×Skriv en kommentar
  • jens olesen

    Kære Brian,
    Tak for dit svar. Det ændrer imidlertid ikke på at vi som fysioterapeuter har et alvorligt etisk dilemma - hver gang vi medvirker til, at patientens fysioterapeutiske undersøgte og kortlagte behov ikke varetages - kvalificeret nok - af den enkelte fys eller af ens kolleger. Jeg er enig med dig i at vi naturligvis ikke må tage patienten som gidsler i en kamp. Det må man naturligvis aldrig aldrig gøre.

    Derfor er det ikke en kamp - men forbruger oplysning - og reel faglig information til patienten og pårørende (hvis pt. er hjerneskadet) hvis man skriver i deres journal hvad deres reelle fysioterapeutiske behov er samt hvordan disse behov ifølge gældende evidens dækkes bedst muligt.

    Kliniske retningslinjer, som du nævner, sikrer jo ikke kvalitet nogen steder. Det er der ingensom helst evidens for. Derfor løser disse ingen problemer på de arbejdspladser hvor kvaliteten er under alvorligt pres. Fine ord er jo ingenting hver hvis de ikke reelt forpligter.

    Jeg vil runde denne dialog af med et citat fra min seneste artikel i Fysioterapeuten i Norge, 2010 - hvor emnet også berøres

    Har vi brug for en forpligtende rehabiliteringsetik?

    Rehabilitering og definitionerne heraf er
    normative moralske begreber, som i praksis
    styres af politikernes, sundhedsmyndighedernes,
    ledelsesniveauernes samt behandlernes
    vidt forskellige udlægninger heraf (2,
    6).

    Al tale om klientcentreret rehabilitering
    ligner derfor falsk varebetegnelse, så længe
    det er organisatoriske og ledelsesmæssige
    forhold, der overordnet dominerer dagsordenen
    for visitation, målsætning, indlæggelsestid
    samt omfanget og arten af indsatsen
    (9, 10).

    Reel patient indflydelse herpå er
    en forudsætning, hvis klientcentrering skal
    være andet end uforpligtende og indholdsløs
    retorik (11).

    En myndighedsforpligtende rehabiliteringsetik
    er måske svaret på dette store paradoks.
    Det ville være mere klientcentreret,
    at beskrive overordnede patientrettigheder
    og behandlerpligter i referenceprogrammer
    eller i rehabiliteringsdefinitionerne
    eventuelt med en ombudsmandsinstitution
    for rehabilitering, som ankeinstans herfor.

    I Danmark kan sagsbehandling af hjælpemidler
    ankes. Manglende eller utilstrækkelig rehabilitering
    kan ikke"

    Det synes jeg er tankevækkende - jeg tror vi alle kan gøre det lidt bedre!
    Tak for en konstruktiv dialog

  • Brian Errebo-Jensen

    Kære Jens

    Tak for din kommentar til Etisk udvalgs indlæg i Fysioterapeuten om mulige dilemmaer mellem ledelsens ret til at tilrettelægge arbejdet og fysioterapeutens selvstændig behandleransvar.
    Etisk udvalg anbefaler i sit notat fysioterapeuter, som oplever dette dilemma, til at søge konstruktiv dialog med nærmeste leder om de forhold, som opleves som værende ude af trit med anerkendt faglig standard. Som respons på dette opfordrer du til, at fysioterapeuten samtidig informerer patienten om de uhensigtsmæssige forhold og dokumenterer det i journalen.
    Jeg har stor sympati for din kamp for at sikre patienterne kvalitet og høj faglighed og naturligvis skal fysioterapeuten dokumentere sine faglige valg, fravalg og prioriteringer i sin journalføring, men jeg er skeptisk i forhold til dit forslag om at inddrage patienterne i en kamp om faglig kvalitet.
    I Danske Fysioterapeuters etiske retningslinjer er der formuleret to væsentlige sætninger ift. information til patienterne og varetagelse af patienternes tarv:
    - ”Fysioterapeuten sikrer patientens forståelse af information om de givne rammer, herunder tid og evt. brugerbetaling.”
    - ”Fysioterapeuten varetager patientens tarv, hvis der opstår loyalitetskonflikter mellem ansættelsesstedets regler og praksis og muligheden for at udføre forsvarlig fysioterapi.”

    Grænsen er mellem tvivlsom kvalitet og uforsvarlig behandling er naturligvis ikke knivskarp. Der er ingen tvivl om, at den faglige kvalitet er under pres, men jeg vil dog mene, at det ligger inden for det forsvarlige.
    Etisk udvalgs ærinde med at tage det påpegede dilemma op er at støtte fysioterapeuter i at forstå dilemmaet og håndtere det indenfor rammerne af henholdsvis autorisationslov og de ansættelsesmæssige rammer. En opfordring til at informere patienterne om dårlig kvalitet er for mig at se at flytte fokus fra vejledning af kolleger til politisk kamp. Som aktiv i Danske Fysioterapeuter er jeg helt på linje med dig i forhold til behovet for at kæmpe kampen politisk, og det mener jeg i øvrigt også vi gør. Som eksempler kan jeg nævne foreningens målrettede indsats for at få kliniske retningslinjer på alle områder for netop at få entydige faglige standarder for god behandling. Og se også seneste debatindlæg i Politiken http://fysio.dk/org/nyheder/Nej-til-98-forskellige-sundhedsvasener-/.
    Min pointe er, at den politiske kamp primært skal foregå i regi af Danske Fysioterapeuter, da jeg mener, det kan have alt for alvorlige konsekvenser for den enkelte fysioterapeut at tage den indenfor rammerne af sin ansættelse og, som du opfordrer til, under inddragelse af patienterne. Det vil dog altid være op til den enkelte fysioterapeuts samvittighed, hvad man vil medvirke til af besparelser og fagligt kan stå inde for. Nogle gange kan det være nødvendig at ytre sig offentligt, andre gange at sige sin stilling op.
    Jeg vil godt medgive dig, at der kunne være et supplement til Etisk udvalgs anbefalinger om konstruktiv dialog med lederen, nemlig den, at fysioterapeuten orienterer Danske Fysioterapeuter om forhold og faglige rammer, som ikke giver mulighed for at følge faglige standarder. Hermed undgår fysioterapeuten at udsætte sig selv for ”fare” og giver Danske Fysioterapeuter gode kort på hånden til den politiske kamp. Så lad det hermed være en opfordring til alle.

    Med venlig hilsen

    Brian Errebo- Jensen
    Medlem af hovedbestyrelsen og formand for Etisk udvalg
  • Jens Olesen

    I et fagligt og etisk perspektiv er det ved nærmere eftertanke selvimodsigende og bekymrende samt uforståeligt, at DF og det etiske udvalg i ovenstående artikel mener information til ledelsen er topprioriteten ved - uantagelige - muligheder for at den enkelte fysioterapeut kan levere en ordentlig faglig ydelse til den enkelte patient. Herved sætter DF og det etiske udvalg forholdet til ledelsen over forholdet til patienten. Det er ubetvivleligt i strid med DF´s egne etiske regler og efterlader et indtryk af at DF mere går arbejdsgivernes interesse end patienternes eller den enkelte fysioterapeut. Det er både fagpolitisk og etisk fuldstændig uforståeligt samt indiskutabelt et kæmpeproblem for os alle. Hvis DF har lyst kunne man jo lade en jurist og en filosof i etik udlægge DF´s egne etike retningslinjer. FAgbladet kunne jo eventuelt følge op med en artikel herom. Jeg deltager gerne og kan også levere forslag til navne på jurister og filosoffer hvis DF har lyst til, at kvalificere diskussion og få lidt mere akademisk flyvehøjde på. Der er ingen tvivl om, at selvom fysioterapeuten har informeret ledelsen om, at det faglige niveau der ydes er under stregen for hvad der er acceptabelt fritager det ikke den enkelte fysioterapeut for, at informere patienten herom samt dokumentere dette i journalen.
  • Jens Olesen

    Hertil svarede Bertel Haarder, at hvis man som sundhedsperson oplever ikke at kunne varetage sine opgaver på et sundhedsfagligt forsvarligt niveau, skal man orientere sin leder om de utilstrækkelige rammer, men udføre sine opgaver på bedste vis inden for de givne rammer. Har man orienteret sin leder, vil man ikke kunne udsættes for kritik for at have handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard, lød det fra ministeren.

    Til ovenstående svar burde tilføjes - at fysioterapeuten selvfølgelig også bør informere patienten herom samt at denne information selvfølgelig skal dokumenteres i patients journal. Alt andet er meningsløst.

    Således vil patienterne - hvis de ønsker - kunne klage.

    Og ledelsen få et ekstra incitament til at skabe - ordentlige - forhold at udføre ordentlig faglighed på. Ovenstående burde efter min mening tilføjes og fremover fremgå af Danske fysioterapeuters etiske retningslinjer, som både et krav og en pligt samt rettighed for den enkelte fysioterapeuter. Og en pligt og rettighed som ledelser ikke kan tilsidesætte..

    Jens Olesen
Indsend kommentar