Kronik: Hvor skal dansk fysioterapi bevæge sig hen?

Vi anerkender den bekymring flere af vore kollegaer udtrykker som reaktion på de mange nyuddannede fysioterapeuter. Langt hen af vejen er vi enige i, at antallet af studerende på fysioterapeutuddannelserne har nået sit maksimum, men vi er ikke enige i præmissen for det rationale, der har ført til hovedbestyrelsens beslutning om at anbefale en reduktion af optaget med 30 procent.

Hovedbestyrelsen baserer sin anbefaling på fremskrivninger, der tager udgangspunkt i tolkninger og beregninger af begivenheder i fortiden, som sættes ind i nutidens diskussioner af, hvordan fremtidens fysioterapi former sig og finder sted. Det er denne måde at fremskrive fysioterapi og antallet af studiepladser på, vi gerne vil udfordre. 

Vi er interesserede i at diskutere, hvordan fysioterapeuter kan være med til at skabe fremtidens fysioterapi og forme dens indhold, og hvordan vi kan tænke fremtidens uddannelse og de implikationer, den kan få for fremtiden. For at kvalificere diskussionen kræver det, at vi kort skitserer virkeligheden, som vi som undervisere ser den.

Den historiske udvikling

Historisk har uddannelsen i fysioterapi resulteret i, at man blev fysioterapeut, hvilket indebar erhvervelsen af en høj grad af håndværksmæssig kunnen. Denne "kunnen" indeholdt en stor portion af det, vi i dag betegner som ”tavs viden”. Fysioterapeutuddannelsen foregik på en skole, hvor der var ca. 34 timers undervisning om ugen og mødepligt til alle fag. Når man som fysioterapeutstuderende (dengang elev) var i praktik, var man i mesterlære hos erfarne klinikere, og behandlingsprincipperne var i vid udstrækning konceptualiserede. Disse blev retfærdiggjort i ”det, har vi erfaring for, virker” ofte suppleret med spekulative forklaringer.

Omkring tusindeårsskiftet sker der for dansk fysioterapi to væsentlige ting: Uddannelsen bliver til en professionsbacheloruddannelse (1), i tråd med den internationale udvikling for videregående uddannelser, - og danske fysioterapeuter får diagnosticeringsret og -pligt (2). Danmark forpligter sig hermed til, at fysioterapeutuddannelserne skal følge internationale standarder for videregående uddannelser og indgå i "Kvalifikationsrammen for uddannelse" (3). Det bliver hermed uddannelsespolitisk bestemt, hvordan fysioterapeutuddannelsen overordnet skal formes og hvad den skal indeholde. Fysioterapeutuddannelsen bliver en uddannelse med studerende, som selv skal tage ansvar for egen læring, og det ugentlige timetal falder ned til 15 - 20 timer.

Forståelsen af fysioterapi overgår således fra at være et sundhedshåndværk til at være en sundhedsprofession og en mellemlang videregående uddannelse, på lige fod med andre mellemlange videregående uddannelser. Det er bl.a. karakteriseret ved en forskningsmæssig, teoretisk og erfaringsbaseret praksis, hvor professionens praktikere har en høj grad af individuel autonomi. Det vil sige, at den individuelle fysioterapeut har ret til og ansvar for at praktisere og træffe kliniske beslutninger inden for professionsfeltets rammer (4,5,6,7,8,9,10,11,12).

I dag er det et uomgængeligt krav fra dels beslutningstagere, tværfaglige samarbejdspartnere og borgere, at sundhedsprofessionelle kan argumentere professionelt for deres handlinger. Det vil sige, at denne argumentation er fagligt eksplicit, enstrenget og moralsk reflekteret både mundtligt og skriftligt (13,14). Det fremgår af "Bekendtgørelsen om uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi" at formålet med uddannelsen er, at kvalificere den studerende til efter endt uddannelse at kunne fungere selvstændigt som fysioterapeut og til at indgå i et fagligt og tværfagligt samarbejde. Desuden skal uddannelsen, i overensstemmelse med den samfundsmæssige, videnskabelige og teknologiske udvikling samt befolkningens behov for fysioterapi, kvalificere den studerende inden for teoretisk og klinisk fysioterapi (13).

For at imødekomme dette behov tages der på uddannelserne afsæt i begrebet evidensbaseret praksis, oprindeligt introduceret som Evidensbaseret Medicin i 1996 (15). Dette er videreudviklet og definerer i dag fysioterapeutisk praksis som konstitueret af ”bedst mulig videnskabelig evidens”, ”patientens præferencer” og ”professionens praksiserfaring” (16).  Det vil sige, at uddannelsens videngrundlag hentes fra faglige miljøer inden for såvel naturvidenskabelig, humanvidenskabelig og samfundsvidenskabelig forskning og (sundhedsvidenskabelig) klinisk fysioterapeutisk praksis, som bl.a. indebærer en stærk tværfaglig relation. Det betyder, at videngrundlaget for uddannelsen til stadighed udvikles i et krydsfelt mellem forskning og praksis – hvor relevansen konstant defineres/redefineres i samarbejde med patienter/borger/klienter. Strategien for uddannelserne er derfor til stadighed at tilgodese såvel de naturvidenskabelige, humanistiske og samfundsvidenskabelige forskningsdiscipliner, samt at understøtte og udbygge samarbejdet med praksisfeltet med patientens/borgerens/klientens behov for øje (17).

Ovenstående får den betydning, at der nødvendigvis vil være forskellige forventninger til fysioterapeutisk praksis, og det både fra politisk hold, fra borgere og patienter, tværprofessionelle kollegaer, fysioterapeuter og andre interessenter. 

Fysioterapi som forskellige praksisser

Ud fra ovenstående kan fysioterapi i dag ses som en sundhedsprofession, der består af to dele:  Dels en handleorienteret praksis der virker; som delvist er tilvejebragt gennem erfaring, ofte med en konceptualiseret og normativ tilgang, og som ikke nødvendigvis er videnskabelig begrundet.  Dels en kritisk, argumentationsbaseret praksis; der er tilvejebragt gennem en teoretisk undren og søgt besvaret ved hjælp af systematiske empiriske undersøgelser.

Det, der er karakteristisk for begge tilgange, er, at de kan ses som dele af en evidensbaseret praksistilgang, hvor de præsenterer hver sit nødvendige aspekt af evidensforståelsen, og at begge stræber efter at have patienten i fokus. 

Dette betyder, at der også for dimittender er divergerende forventninger til, hvad de kan byde ind med i praksis:  Mange arbejdssteder efterspørger dimittender, der med høj grad af selvstændighed og perfektion kan udføre relevante (og måske nye) undersøgelse-, diagnosticerings- og behandlingstiltag og forholde sig til forskelligheden af mennesker og diagnoser fra første dag. Forventningen er, at de nye kollegaer skal kunne agere på et ”næsten” ekspertniveau og ikke som novicer. Det er ligeledes et politisk krav, at dimittenderne skal kunne agere professionelt efter første dag fra erhvervelsen af autorisation. 

Andre efterspørger dimittender, der med høj grad af selvstændighed kan udvikle og gennemføre udviklings- og forskningsprojekter og handle ud fra en kritisk faglig og moralsk argumentation. Også her forventes det, at de nye kolleger skal kunne agere på et ”næsten” ekspertniveau og ikke som novicer. Det politiske krav her er, at professionsbacheloruddannelserne skal indgå på (næsten) lige fod med universitetets bacheloruddannelser, og give adgang til en stadig større vifte af kandidat- og masteruddannelser, der kan føre videre til ph.d.- og doktorgrader. 

Og atter mange efterspørger dimittender, der med høj grad af selvstændighed kan begge dele fra første dag på det nye arbejdssted.
Men sådanne divergerende høje forventninger er svære at opfylde dels grundet den relativt korte tid, der er til rådighed under uddannelsen til fysioterapeut, og dels fordi de står i modsætning til gængs viden om udviklingen fra novice til ekspert (18,19).

Disse spor fører videre til en diskussion af, hvad fysioterapi er, og hvor og hvordan Danske Fysioterapeuter skal forhandle stillinger til fysioterapeuter og dermed støtte op om at se potentielle muligheder.

Det første spor fører hen til traditionelle forståelser af fysioterapeutiske ansættelser på hospital, kommunale genoptræningscentre/rehabiliteringscentre, private klinikker, sundhedsfirmaer med eller uden autorisation. Det andet spor fører dels til udviklings- og forskningsstillinger, der søger at producere viden inden for de mere traditionelle fysioterapeutiske forskningsspørgsmål, og dels til stillinger og uddannelser, hvor fysioterapi er en grunduddannelse i kombination med andre fagligheder, fx kan en professionsbachelor i fysioterapi læse videre på kandidatuddannelser inden for ledelse, byplanlægning, sundhedsfremme m.m. 

Hvilke implikationer kan det så få for fysioterapeutuddannelsen 

Ovenstående to spor kan få følgende implikationer for fysioterapeutuddannelsen:  Vi kan stræbe efter en uddannelse, som skaber fysioterapeuter med traditionelle manuelle kompetencer, der fra første dag kan forholde sig til forskelligheden af mennesker og diagnoser som professionel ekspert på et arbejdssted i sundhedssektoren. Hvor det fysiske aspekt af den bio-psyko-sociale forståelse af fysioterapi praktiseres, let kan defineres og forsvares.

Eller vi kan stræbe efter en uddannelse, som fører til videnskabeligt funderede fysioterapeuter, der fra første dag kan arbejde med og kritisk vurdere udviklings- og forskningsprojekter på en arbejdsplads i sundheds- eller uddannelsessektoren, hvor klinisk ræsonnering, kritisk refleksion og analyse er fokus for praksis.

Da begge disse scenarier ligger inden for forståelsen af evidensbaseret fysioterapeutisk praksis, kombineret med begrænsninger i tid og ressourcer, bliver det her også vægtningen af de to elementer, diskussionen kommer til at handle om.

Og det kan diskuteres, om disse to spor er kontrasterende og udtryk for en udvanding af faget eller en nødvendig alsidighed kombineret med en opstigning i videnshierarkiet. 

Som en del af den diskussion, hører vi ofte fremført det synspunkt, at de dimitterende i dag har væsentligt dårligere handlekompetencer, når de starter i praksis - dårligere end tilfældet var før i tiden. Og det bliver foreslået, at det er den stigende akademisering, som er skyld i dette. Nu udelukker akademisk tankegang ikke nødvendigvis manuelle kompetencer, men samtidig skal det huskes at vi som fysioterapeuter, over tid, tavst opbygger store dele af vores erfaringsbase og dermed kompetencer. En erfarings- og kompetenceudvikling, vi dermed ofte ikke selv er direkte bevidste om. Samtidig med at vi generelt som mennesker har en tendens til at erstatte erindringer om fortidens holdninger og kompetencer med nutidens ditto (20,21). Men det omgivende samfund er på ingen måde i tvivl om dette forhold. Og hvis vi alle stod samme sted, som da vi var færdiguddannede, så ville danske fysioterapeuter vel ikke have fået samfundets støtte og tillid til den professionelle status vi har i dag. En mekanisme vi skal være bevidst om, når vi bedømmer vore nyuddannede kollegaer. Og måske kræver det en forståelse for, at man godt kan være færdiguddannet fysioterapeut og samtidig stadig være novice både som handleorienteret og kritisk argumenteret fysioterapeut.

Men grundet uddannelsens placering på niveau 6 i "Kvalifikationsrammen for uddannelse" (3), så tegner der sig i diskussionen af uddannelsen også et tredje spor. For udviklingen går i retning af en uddannelse, der som bachelorgrad også kan danne basis for andre mellem- eller lange videregående uddannelser, opnået gennem til- eller overbygningsuddannelser, der ikke nødvendigvis har med fysioterapi at gøre. Hvilket igen kan føre til utal af funktioner og stillinger i forskellige felter i samfundet, men alle med fysioterapien som vidensbase. Denne form for uddannelse vil kræve en forståelse for, at stillinger ikke kun er foruddefinerede, men også skal ”opfindes” og defineres både af dimittenden selv, uddannelsessystemet og arbejdsstederne.

Dette er hvad adskillige andre videregående uddannelser skal i dag (fx findes der ikke en foruddefineret stilling til kandidater i folkesundhedsvidenskab eller kommunikation). Dette vil fordre en accept af, at ikke alle studerende ser sig selv som fremtidige professionsudøvere i den gængse forstand, men som studerende, der vil erhverve sig fysioterapeutisk viden, videnssyn, refleksions- og tænkemåder, for med dem (- og uden for vores ”kontrol”) at skabe deres egen meningsfyldte og unikke udgave af funktioner og stillinger. Det fordrer desuden en accept af, at det ikke er alle med en professionsbachelor i fysioterapi, der som en naturlig refleks vil søge medlemskab i Danske Fysioterapeuter. De kan ligeså godt melde sig ind i fx Magisterforeningen.

Og i denne udgave af en uddannelsen ligger således, at vi ikke kan forudsige, hvilke eller hvor mange stillinger det er, vi taler om, men eftersom alle mennesker har en krop, synes mulighederne ubegrænsede. 

Hvad så?

Er en opstigning i videnshierarkiet sket på bekostning af de manuelle handlekompetencer, og skal en fremtidig gennemførelse af uddannelsen som "Professionsbachelor i Fysioterapi" (13) ikke nødvendigvis føre til en arbejdsfunktion som fysioterapeut i traditionel forstand?

Når vi prøver at forstå fortiden for at kunne forudsige fremtiden, så søger vi ofte efter tydelige og enkle argumentationskæder - eller historier om man vil. Men dermed udelader vi også en mangfoldighed af faktorer, som influerer på udfaldet, samtidig med at vi glemmer, at for hvert led i argumentet falder sandsynligheden for at ramme det rigtige resultat drastisk.

Hvis vores forståelse af fag og uddannelse forbliver inden for en traditionel forståelse, og hvis gårsdagens tal, dagens tolkninger og morgendagens fremskrivninger står til troende, så kan vi holde os til enten at diskutere, hvor meget vi skal reducere antallet af studiepladser, hvordan og hvor, eller vi kan diskutere, hvad det er, vi skal blive bedre til.

Men hvis vi tager diskussionen videre og forholder os til det tredje skitserede spor for uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi, skal vi samtidig spørge os selv, om vi vil lade konjunkturer, beslutningstagere, andre fag etc. sætte rammerne for vores fag og uddannelse for først derefter at reagere, eller om vi tør være proaktive medskabere af morgendagens samfund? Tør vi sætte vores kernefaglighed i spil i den tværfaglighed som efterspørges så voldsomt fra alle dele af samfundet? Tør vi uddanne flere dimittender end dem vi i dag kan se stillinger til, i forventning om at deres kompetencer er så eminente at de kan bruges i alle dele af samfundet?

Og på uddannelserne må vi gribe i egen barm og spørge om, hvad det er, vi uddanner de studerende til. Hvis vi ser uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi som bredere end kvalificerende til klart definerede stillinger i sundhedsvæsenet, hvad er det så, at vi skal gøre endnu bedre? Hvorfor er det eksempelvis, at der er meget få fysioterapeuter i ledende stillinger, men der en forholdsvis stor andel af sygeplejersker?

Og hvis vi ikke lader vor uddannelse åbne sig op over for verden, så står nogle professioner, der grænser lige op til fysioterapiens randområder, rede til at acceptere arbejdsløshedsprocenter der ligger væsentligt over den strukturelle, - fx ergoterapeuter, cand.scient. i idræt, folkesundhedsvidenskabelige kandidater, psykomotoriske terapeuter m.fl. - parate til at overtage de opgaver, vi allerede nu ser som naturlige for fysioterapeuter, såvel som de opgaver i fremtiden, som vi slet ikke har fantasi til at forudse komme.

Ovennævnte uddannelser udvikles og uddanner ikke til en enstrenget funktion, men uddanner i forventningen om, at de har noget væsentligt at tilbyde samfundet (læs; stillinger), på trods af at de ikke har en klar ide om, hvordan stillinger og arbejdsfunktioner skal se ud, og hvor de er placeret.

På samme måde mener vi, at vores uddannelse, Professionsbachelor i Fysioterapi, har et så væsentligt indhold af det handlingsorienterede parret med en kritisk argumenterende tilgang, at den kan bidrage positivt langt ud over gængs forståelse og brug af fysioterapeutiske kompetencer. Vi deler således ikke fremskrivninger, som kun i mindre grad tager udgangspunkt i denne forståelse.

Se referenceliste