Artikel fra Fysioterapeuten

Tidligere numre

Smerter i bevægeapparatet – psyke eller soma?

FUNKTIONELLE LIDELSER / Kronikken er affødt af temanummeret ”Funktionelle lidelser”, Fysioterapeuten nr. 18, 2011 og efterfølgende dialog på fagbloggen med titlen: ”Behandler fysioterapeuten patienter med funktionelle lidelser?”
Illustration: Anna Margrethe Kjærgaard

At emnet funktionelle lidelser vækker stor diskussionslyst i fysioterapiregi er for os at se vigtigt, og vi har derfor valgt at følge op på debatten.

Det er vores erfaring, at der i opfattelsen af og tilgangen til patienter med kroniske smertetilstande i bevægeapparatet let opstår et ”A- og et B-hold”. A-holdet består af patienter med objektiviserbare fund i perifere væv, som ud fra en traditionel biomedicinsk synsvinkel kan forklare smerterne og det eventuelle ledsagende funktionstab – dvs. patienter hvor smerterne anskues som et ledsagesymptom til diagnosticerbar somatisk lidelse.

B-holdet er de patienter, hvor der med gængse undersøgelsesmetoder ikke kan påvises en oplagt årsagsforklaring i perifere væv eller tilgrundliggende somatisk lidelse, og hvor smertetilstanden derfor anskues som havende en anden karakter og for væsentligst at være rodfæstet i en psykologisk problemstilling. I praksis opfattes denne type smerter ikke helt så legitime og fører ofte til en tvivlsom platform for en hensigtsmæssig dialog mellem patient og sundhedsvæsen samt det sociale sagsbehandlende system.

En udfordring knyttet til funktionelle lidelser er diskussionen om, hvilke lidelser der skal klassificeres som sådanne. Klassifikation af somatoforme/funktionelle lidelser og diagnostiske kriterier for disse er omdiskuteret, herunder i tilknytning til den pågående revision af ICD-10 og DSM-IV klassifikationssystemerne. Væsentlige kritikpunkter af det nuværende klassifikationssystem har været en tvivlsom validitet af psykiatriske diagnoser baseret på simpel optælling af tilsyneladende uforklarede somatiske symptomer og ønsket om inklusion af positive psykologiske og adfærdsmæssige kriterier i det diagnostiske grundlag (1-3). Yderligere har især klassifikationen af kroniske smertetilstande som funktionel lidelse været debatteret (1;4).

Flere forslag til en diagnostisk revision har været fremsat, inklusiv diagnoseforslaget Bodily Distress Disorder, uden at der har kunnet opnås international konsensus på området (5). De diagnostiske kriterier for syndromdiagnosen tager udgangspunkt i patientens rapportering af fysiske symptomer, der ikke kan forklares af anden somatisk eller psykisk lidelse, og som medfører nedsættelse af funktionsevnen. Der gives ikke specifikke retningslinjer vedrørende udredning mhp. udelukkelse af ren somatisk årsag til symptomrapporteringen, og vurdering af sværhedsgraden af syndromet baseres på antal af involverede organsystemer snarere end symptominterferens og grad af funktionsevnenedsættelse.

Indeholdt i diagnosekategorien Bodily Distress Disorder er en bred muskuloskeletal undergruppe defineret ved rapportering af smerter i fx ryg, arme og ben, ledsmerter, føleforstyrrelser og kraftnedsættelser. Disse særdeles inklusive og uspecifikke kriterier vil kunne appliceres på en stor gruppe reumatologiske patienter – herunder patienter med regionale og generaliserede smertetilstande i bevægeapparatet samt ledsmerter af uafklaret årsag.

Basalforskning vedrørende smerters patofysiologi har udviklet sig markant i de senere år og bidraget med en betydelig øget viden om den neuroplasticitet (figur 1) og de funktionsændringer i centralnervesystemet, der ligger til grund for kroniske smertetilstande. At man derfor ofte – med de eksisterende undersøgelsesmetoder – ikke objektivt kan påvise en egentlig årsag til smerterne, betyder således ikke, at smerterne ikke findes. Vores diagnostiske horisont vil til enhver tid være begrænset af de undersøgelsesmetoder, der aktuelt er til rådighed, og fremtidige og forbedrede metoder vil sandsynligvis øge de diagnostiske muligheder og bl.a. kunne afsløre de funktionsomlægninger i det centrale og perifere nervesystem, der er knyttet til kroniske smertetilstande, herunder kroniske smertetilstande i bevægeapparatet.

Fibromyalgi er et eksempel på sidstnævnte, hvor en omfattende forskningsindsats samstemmende peger på en tilgrundliggende abnorm central smerteregulering, der bl.a. omfatter central sensibilisering og dysfunktion af descenderende smertemodulerende systemer som årsagsforklaring på den øgede smerteoplevelse hos patientgruppen (6;7). Smerteoplevelsen skal således ikke søges forklaret ved objektive perifere fund.

Trods sparsomme objektive fund i forbindelse med klinisk undersøgelse er der hos patienter med fibromyalgi dokumenteret en betydelig smerterelateret nedsættelse af funktionsevnen i dagligdags aktivitet, der langt overstiger et omfang, der kan tilskrives simpel dekonditionering (8;9). Tilsvarende betragtninger vil kunne anføres for en lang række regionale smertetilstande med relation til bevægeapparatet, hvor en stor symptombyrde ikke alene kan forklares ved vævsbaseret patologi, men hvor funktionsændringer i det perifere og centrale nervesystem formentlig spiller en væsentlig rolle (10-13).

En opdeling af kroniske smertetilstande i en overvejende somatisk og en overvejende psykosocial hovedgruppe – sidstnævnte defineret som et symptomkompleks karakteriseret ved en manglende sammenhæng mellem de objektive fund og de subjektive klager og adfærd – synes dermed utidssvarende. Det er væsentligt mere relevant - som ved kroniske smertetilstande generelt - at beskrive den eller de underliggende smertemekanismer samt graden af kompleksitet af de involverede dimensioner i den totale smerte – den bio-psykosociale tilstand – mhp. en korrekt farmakologisk smertebehandling og en målrettet koordineret rehabiliteringsindsats. Diagnosen somatoform lidelse/Bodily Distress Disorder baseret på symptomtælling synes således lidet vejledende i forhold til en forebyggende og behandlingsmæssig indsats relateret til patienter med smertetilstande i bevægeapparatet.

Klassifikation af kroniske smertetilstande i bevægeapparatet som psykiatrisk lidelse er uacceptabel for patienterne (14). Terminologien – somatoform/funktionel lidelse – har, uanset om det er foreslået som en neutral betegnelse, en negativ betydning i baggrundsbefolkningen og implicerer, at fysiske symptomer er rodfæstede i psykisk lidelse. De fleste patienter med kroniske smerter opfatter primært smerterne som somatisk betingede og vil yde modstand mod en psykiatrisk fortolkning eller behandling af deres lidelse.

Der er for patienten som regel ingen problemer i at erkende, at smerterne har medført psykosociale problemstillinger, der kan afhjælpes gennem psykologbistand, eller at de langvarige smerter kan have medført en behandlingskrævende depression.

En bio-psykosocialt forankret forståelse (15) og etablering af bio-psykosocialt forankrede tværfaglige og koordinerede rehabiliteringsforløb med fokus på funktion – fysisk, psykisk, og socialt – til patienter med komplicerede kroniske smertetilstande, hvor enkeltstående fysiske eller psykologiske behandlingsmetoder ofte ikke er tilstrækkelige, vil derfor være ønskelig.

Læs artiklen "Man kan blive syg af at lede for længe efter en diagnose" fra Fysioterapeuten nr. 2, 2012

Læs artiklen "Fysioterapi til patienter med funktionelle lidelser" fra Fysioterapeuten nr. 18, 2011

Læs artiklen "Pia genvandt sin førlighed i bassinet" fra Fysioterapeuten nr. 18, 2011

Komplet referenceliste


 

Del eller udskriv siden
5 kommentarer
×Skriv en kommentar
  • Bente Stenfalk

    Hvem citerer I her? ”hvor smertetilstanden derfor anskues som havende en anden karakter og for væsentligst at være rodfæstet i en psykologisk problemstilling” I citerer, men tager ikke stilling. Det er jo Per Finks mening, I citerer.

    ”Klassif
    ikation af somatoforme/funktionelle lidelser og diagnostiske kriterier for disse er omdiskuteret,” Det ser UD som om, I vil diskutere, MEN I har jo OVERTAGET PFs udtryk: somatoforme/funktionelle lidelser. Det er jo HANS udtryk. Hvem bruger ellers udtrykket: somatoforme???

    ” Yderligere har især klassifikationen af kroniske smertetilstande som funktionel lidelse været debatteret” Igen liner I bare synspunkter op, men I tager IKKE stilling.
    -----------------------------------------------------------------------------------
    I afviser BDS-diagnosen, som værende for diffus med for mange kriterier, hvilket jeg er GLAD for..

    ” etablering af bio-psykosocialt forankrede tværfaglige og koordinerede rehabiliteringsforløb med fokus på funktion – fysisk, psykisk, og socialt”

    Hmm, jeg vil altså gerne slippe for indblanding af det psykiske og det sociale som ÅRSAG, med mindre det drejer sig om, at vi får så lidt udbetalt, at det kan være svært at klare sig i lægesystemet, når vi ikke har råd til at købe behandlinger…
    Jeg er helt med på at længerevarende smerter kan gøre noget ved ens psyke.

    Så alt i alt, ville jeg gerne se mere stillingtagen. I afviser BDS, men jeg bliver i tvivl om hensigten, når I OVERTAGER PFs ord. Bare det at bruge dem, er jo det samme som at godkende, at begreberne FINDES!

    Og vi bliver vant til at bruge begreberne ved at læse om dem. Det er vand på PFs mølle, for han mener jo, at danskerne skal vide mere om hans BDS og 'funktionelle lidelser'

    Og så er der lige det med sproget... Hvorfor skal det skrives så snørklet? Det bliver det ikke mere rigtigt, videnskabeligt eller klarere af. Det der karakteriserer en dygtig forsker er, at han kan forklare tingene enkelt, så alle kan forstå det...
  • Bente Stenfalk

    Der burde forskes meget mere i sygdommens fysiske årsager. Det er den eneste vej frem, som vil kunne helbrede.
    Mindfulness, kognitiv terapi, og fysioterapi kan kun lindre, ikke helbrede fibromyalgi. Og fysisk træning og psykofarmaka som Forskningsklinikken 'tilbyder', kan være direkte skadelig for fibromyalgi-patienter. Jeg håber ikke, at fysioterapeuter lader sig besnære af Forskningsklinikkens dygtige spin.
  • Bente Stenfalk

    "Fibromyalgi er et eksempel på sidstnævnte, hvor en omfattende forskningsindsats samstemmende peger på en tilgrundliggende abnorm central smerteregulering"

    Kan man få et par links til den omfattende forskningsindsats? Undersøgelser som viser disse resultater? Og hvordan forsøgspersonerne er udvalgt? Vi har gentagne gange bedt om sådanne links hos Forskningsklinikken, men har ikke kunne få nogen af undersøgelserne. Har fysioterapeuterne set nogen af de undersøgelser, eller citerer I også bare Forskningsklinikken?
    Jeg har set en undersøgelse, som godtgør, at fibromyalgi-patienter har et funktions-niveau, som meget ældre end de er, men det er også, hvad jeg har kunne finde af forskning på området.
  • Jens Olesen

    For at undgae misforstaelser. Kommentareren ovenfor gaer primaert pae Per Fink. Og ikke pae artiklen om sammenhaengen mellem psyke OG soma.
  • Jens Olesen

    Overskrift misforstaaet - Psyke eller soma.............

    Det er selvfoelig helt evident at det boer hedde/kaldes psyke OG soma.

    I oevrigt, hvis Per Fink er citereret korrekt, retter han igen bager for smed, og anklager fysioterapeuter for, at stigmatisere patienter. Som jeg forstaer ham ved, for laenge, at forsóege at behandle og diagnosticere somatisk.

    Tilbage til overskriften - jeg tror han har ret et stykke af vejen. Men han overser at patienterne oftest er henvist via laeger, som derfor màe vaere dem han skal forsoege at kontrollere eller overbevise alternativt omskole.

    Jeg synes dog, at en lille del af hans argumentation kunne bruges til at fae oprettet nogle mere helhedsorienterede behandlingstilbud over hele landet, som i Norge eksempelvis med fysioterapeuter med andre spidskompetencer end biokanik eller et samarbejde mellem disse og mere resourceorienterede fysioterapetuer evt i kombination med psykologer.

    Aller vigtigst at kommentere er at Per Fink overhovedet ikke kommenterer pàe diskussionen om videnskabelig reduktionisme omkring forstaelsen af disse patienter og mennesker som har vaeret diskuteret her.

    Inviteter ham eventuelt til fagfestivalen og et panel med en psykolog og nogle fysioterapeuter. Undertegnede stiller gerne op til en videnkskabelig diskussion
Indsend kommentar