Implementation of low back pain guidelines in general practice

Afhandlingen udvikler bl.a. to implementeringsstrategier og sammenligner en multistrenget med en i højere grad passiv implementeringsstrategi.

Afhandlingen: Implementation of low back pain guidelines in general practice

Kontakt Allan Riis

Allan Riis på Fag og Forsknings ph.d.-liste

Resumé af Allan Riis

Lændesmerter er en hyppig forekommende tilstand. Årsagen til lændesmerter kan stamme fra biologiske, psykologiske eller sociale faktorer, men i de fleste tilfælde er den underliggende ætiologi ukendt. Selvom de fleste tilfælde af lændesmerter er kortvarige, så kan lændesmerter være en stor belastning for de mange patienter, for sundhedsvæsenet og for samfundsøkonomien. Alle danske statsborgere er tilknyttet en almen praktiserende læge og almen praksis er adgangen til de mere specialiserede behandlingstilbud i sekundærsektoren. De fleste tilfælde af lændesmerter forventes at kunne blive tilfredsstillende behandlet i primærsektoren. Derfor anses lægens behandling af rygsmerter, som det optimale fokuspunkt for at forbedre behandlingen af rygsmerter i Danmark.

Lægernes behandling kan forbedres ved bedre implementering af rygretningslinjer, som repræsenterer, de mest opdaterede anbefalinger for behandling og henvisning. Retningslinjer er dog ofte langsomt implementeret til klinisk praksis. Der findes derfor et vidensgab, som potentielt kan forbedre rygbehandlingen. Passiv udbredelse af retningslinjer, som for eksempel udelukkende at gøre retningslinjer tilgængelige på internettet eller anvendelse af andre simple udbredelsesstrategier er fundet uegnede til at ændre klinisk praksis. Der findes dog en bred vifte af implementeringstiltag, som eksempelvis besøgskonsulenter, kvalitetsrapporter og elektronisk indbyggede beslutningsstøtte-værktøjer. Hvis disse anvendes i en passende kombination, kan de føre til bedre implementering af retningslinjer og herved bedre behandling af lændesmerter. Et specifikt fokuspunkt i danske retningslinjer og forløbsprogrammer, er at begrænse antallet af henvisninger til den dyrere sekundærsektor.

Ved design af en intervention for at ændre adfærd anbefales det at adressere både lægernes kompetencer, muligheder og motivation. Disse tre fokuspunkter betragtes som nøglepunkter for at ændre behandlingsvalg og henvisningsmønstre.

Uanset potentialet af en interventionsstrategi, så er den afhængig af lægernes accept og anvendelse hvis strategien skal medføre positiv effekt for patienterne. Lægers deltagelse i kvalitetsarbejde og forskning kræver oftest en investering af tid og andre ressourcer, det kan derfor være en udfordring at rekruttere et tilstrækkeligt antal læger, som deltagere i et projekt. For at forskere skal opnå høj deltagelsesprocent, er det vigtigt at være opmærksom på afgørende faktorer, som spiller ind i beslutningen om deltagelse, som for eksempel: kollegialt samarbejde, godt omdømme hos forskergruppen, begrænset ressourceforbrug hos deltagere, belønning/anerkendelse, klar kontrakt om hvad der kræves som deltager og hvordan forskergruppen vil hjælpe, udholdende rekrutteringspersonale og en respektfuld tilgang med forståelse for potentielle deltageres arbejdsforhold.

Formålene med denne afhandling var (I) at beskrive udviklingen af to implementeringsstrategier, (II) evaluere rekrutteringsprocessen af praktiserende læger og (III) afrapportere resultaterne fra det klyngerandomiserede kontrollerede forsøg, som sammenlignede en multistrenget implementeringsstrategi (MuIS) med en mere passiv implementeringsstrategi (PaIS).

Der blev udviklet to strategier til udrulning af forløbsprogrammet for lænderygsmerter. Begge strategier indeholdt de sædvanlige tiltag og nogle ekstra aktiviteter i forbindelse med at gennemføre projektet. Dette var en ny henvisningsmulighed til Socialmedicinsk Afdeling i Aalborg af patienter med store psyko-sociale problemer, beslutningsstøtte integreret i journalsystemet, aflønning for projektdeltagelse og påmindelser om patientinklusion. I tillæg fik klinikkerne i MuIS gruppen tilbudt konsulentbesøg (før påbegyndt inklusion af patienter), af fysioterapeuter som havde modtaget træning i at overlevere budskaberne i forløbsprogrammet. Under studiet fik MuIS klinikkerne tilbudt opfølgende kontakter med konsulenterne. MuIS klinikker fik også tilbudt behandlings feedback via adgang til kvalitetsrapporter omhandlende behandlingen af patienter med rygsmerter, og dertil fik MuIS klinikkerne indbygget subgrupperingsværktøjer sammen med den øvrige beslutningsstøtte i journalsystemerne. De to subgrupperingsværktøjer var STarT Back Tool og et socialmedicinsk screeningsværktøj, med spørgsmål om psykosociale problemstillinger. En checkliste udviklet af Solberg, over syv faktorer med væsentlig betydning for succesfuld rekruttering, guidede rekrutteringen af lægeklinikker til projektet.

I perioden fra januar 2013 til juli 2014 blev der rekrutteret tres lægeklinikker. Vi havde planlagt at rekruttere et hundrede. Flere klinikker, som afviste deltagelse, udtrykte bekymringer ved at skulle anvende pop-upper og omstrukturering af deres journalsystem. Andre årsager til at afstå fra deltagelse, var relateret til den høje arbejdsbyrde i almen praksis. Flere klinikker ønskede at vente til en periode med lavere arbejdsbyrde før de ville være klar til nye projekter.

Fireoghalvtreds lægeklinikker (28 MuIS og 26 PaIS) inkluderede 1.101 patienter (539 MuIS og 562 PaIS). Sammenlignet med patienter i PaIS gruppen, reducerede MuIS signifikant henvisningerne til sekundærsektoren efter 12 uger fra 10,5% til 5,0% med en odds ratio på 0.52 [95% konfidensinterval 0.30-0.90, p=0.020]. I MuIS gruppen var der en tendens til bedring i funktion og mindre sygefravær, ingen af disse resultater var dog statistisk signifikante. Patienter i MuIS gruppen var signifikant mindre tilfredse med resultaterne af deres behandling. Dette projekt understøttede anvendelsen af en multistrenget strategi ved introduktion af retningslinjer for rygsmerter i almen praksis.

Del eller udskriv artiklen