Neuromuscular exercise as treatment for knee osteoarthritis in middle aged patients

Afhandlingen sammenligner effekten af et specifikt neuromuskulært træningsprogram med optimeret brug af analgetika og antiinflammatoriske lægemidler på den samlede belastning af knæleddet.

Afhandlingen: Neuromuscular exercise as treatment for knee osteoarthritis in middle aged patients

Kontakt Brian Clausen

Brian Clausen på Fag og Forsknings ph.d.-liste

Resumé af Brian Clausen

Baggrund
Knæartrose er en mekanisk drevet sygdom. Det formodes, at belastningen over det mediale tibiofemorale ledkammer stiger med anvendelsen af farmakologisk smertelindring, hvilket indikerer, at farmakologisk smertelindring kan være positivt associeret med sygdomsprogression. Behandlingsmetoder der kan smertelindre og reducere belastningen over knæleddet vil være at foretrække. Belastningen over knæleddet påvirkes af den funktionelle alignment af torso, bækken og benets segmenter, i forhold til knæet, samt reaktionskraften fra underlaget dannet under bevægelse. Neuromuskulær træning (NEMEX) kan påvirke belastningen over knæleddet og mindske smerter i knæet. Træningen omfatter øvelser til at forbedre balance, muskel aktivering, funktionel alignment og funktionel knæstabilitet.

Det overordnede formål med denne afhandling var at sammenligne effekten, af et specifikt neuromuskulært træningsprogram med optimeret anvendelse af analgetika og anti-inflammatoriske lægemidler, på den samlede belastning over knæleddet, samt smerter og fysisk funktion hos personer med mild til moderat knæartrose.

Et biomekanisk effektmål til at måle den samlede belastning over knæleddet, er endnu ikke blevet beskrevet i detaljer. Derfor omhandlede det første studie (artikel I) i denne afhandling, vurderingen af Knee Index, et nyt effektmål af den totale belastning over knæleddet, som består af alle tre planer. Knee Index har vist sig at være sensitiv nok, til at kunne detektere ændring i knæsmerter hos personer med moderat knæartrose. Det er imidlertid uvist, i hvilket omfang hvert plan bidrager til Knee Index og hvor stor variation der er mellem deltagere. Associationer mellem Knee Index og andre biomekaniske variable har aldrig tidligere været beskrevet. Med denne viden kan vi få en indikator for, om Knee Index kan være et sensitivt og svarfølsomt biomekanisk effektmål, som ville kunne anvendes som primært effektmål i et randomiseret kontrolleret forsøg.

Et NEMEXs program designet til personer med mild til moderat knæartrose er ikke tidligere blevet beskrevet. Hvorfor den anden undersøgelse (artikel II) i denne afhandling, indeholdt en beskrivelse af anvendeligheden af nærværende NEMEX program til deltagere med mild til moderat knæartrose (NEMEX-KOA). Anvendeligheden blev vurderet ud fra progression, smerte, anstrengelse, utilsigtede hændelser og fastholdelse til programmet (compliance). Således kan det vurderes, om NEMEX-KOA ville kunne være en passende intervention til personer med mild til moderat knæartrose i et randomiseret kontrolleret forsøg.

Den tredje undersøgelse (artikler III og IV) beskrev og rapporterede et pragmatisk randomiseret kontrolleret forsøg (EXERPHARMA studiet), som blev designet til at undersøge effekten af NEMEX-KOA, sammenlignet med optimeret anvendelse af analgetika og anti-inflammatoriske lægemidler (Pharma), på den samlede belastning over knæleddet (Knee Index) hos personer med mild til moderat tibiofemoral knæartrose.

Metode
Vi udførte et randomiseret, enkelt-blindet, klinisk studie, der sammenlignede NEMEX-KOA med Pharma (artikler I, II, III og IV). Deltagere med mild til moderat knæartrose blev rekrutteret fra almen praksis, i Odense og Middelfart kommune i Danmark, og via annoncer i lokale foreninger, biblioteker, trykte medier og Facebook. Deltagerne blev tilfældigt fordelt (1:1) til en af to 8-ugers behandlinger, enten (a) NEMEX-gruppen; to træninger ugentligt eller (b) Pharma-gruppen; information om den anbefalede brug af analgetika og anti-inflammatoriske lægemidler (paracetamol og tablet NSAID) via folder og videomateriale. Det primære effektmål var ændring i Knee Index under gang efter 8 ugers intervention. Sekundære og eksplorative effektmål var bl.a. ændringer i symptomer målt via Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Scores (KOOS), UCLA Aktivitets score og tests af funktionel præstation (maksimalt antal et-bens oprejsninger fra taburat, maksimalt antal knæbøjninger på 30 sekunder og et-bens hop for afstand).

I tværsnitsundersøgelsen (artikel I) beregnede vi Knee Index via 3-dimensionel ganganalyse, i en stikprøve af de første 44 personer rekrutteret til det randomiserede kontrollerede forsøg, i alderen 40-70 år med mild til moderat knæartrose. Deltagerne blev instrueret i at gå med selvvalgt hastighed. Knee Index blev analyseret som gennemsnittet af den første spidsbelastning efter hæl-isæt, for 5 vellykkede gang forsøg.

I case-serie studiet (artikel II) beskrev vi de første 23 deltagere, som blev randomiseret til 8-ugers NEMEX-KOA med to ugentlige træningssessioner, indeholdende 11 øvelser i 3-4 sværhedsgrader. Sværhedsgraden af hver enkelt øvelse ved hver session blev registreret. Anstrengelse, smerte, utilsigtede hændelser og compliance blev ligeledes registreret ved hver træningssession.

Resultater
I alt blev 93 deltagere (57% kvinder, 58 ± 8 år med et BMI på 27 ± 4) randomiseret til enten Pharma-gruppen (n = 46) eller NEMEX-gruppen (n = 47); data fra henholdsvis 41 og 44 deltagere var tilgængelige ved opfølgning.

Knee Index var hovedsageligt sammensat af momenterne fra det frontale og sagittale plan, med store inter-individuelle variationer i sammensætningen. Dette resulterede i yderligere post hoc associations-analyser, hvor vi inddelte stikprøven i to undergrupper (domineret af henholdsvis det frontale eller sagittale plan). Analysen af undergrupperne, resulterede i bedre associationer end for analyser baseret på hele gruppen.

De 18 deltagere, der deltog i 6 eller flere træningssessioner, progredierede mindst én sværhedsgrad i halvdelen eller flere af øvelserne. Hvorimod, kun få deltagere var i stand til at progrediere til aktiviteter indeholdende hop. Anstrengelsesniveauet for træningsprogrammet varierede fra "let" til "meget tungt". Fire deltagere rapporterede en klinisk relevant forværring af kortvarige knæsmerter. Ingen muskuloskeletale utilsigtede hændelser blev rapporteret. Bemærkelsesværdigt er det, at 3 af 23 deltagere faldt fra i løbet af interventionen, de begrundede frafaldet med knæsmerter. Deres smerte rapportering viste imidlertid ingen forværring.

Knee Index under gang steg statistisk signifikant lige efter 8 ugers intervention for NEMEX-gruppen svarende til en statistisk ikke-signifikant forskel mellem grupperne. Begge grupper rapporterede forbedringer på de fleste KOOS subskalaer og funktionelle præstationer. På trods af dette, fandtes ingen statistisk signifikante forskelle mellem grupperne.

Konklusion
Ud fra denne afhandling kan jeg konkludere, at på trods af stor variation i sammensætningen af Knee Index, bestod det primært af det frontale og sagittale plan. Knee Index er et lovende, sensitivt og svarfølsomt, biomekanisk effektmål, til vurderingen af den samlede belastning over knæleddet.

Derudover, blev NEMEX-KOA programmet fundet anvendeligt, til personer med milde til svære smerter i knæet ved baseline. Deltagerne kunne progrediere i øvelses sværhedsgrad, med få hændelser af klinisk relevant forværring af knæsmerter og uden utilsigtede hændelser. Aktiviteter som indeholdt hop, var imidlertid ikke anvendelige. Disse fund indikerer, at det vil være relevant at undersøge effekten af NEMEX-KOA som intervention til personer med mild til moderat knæartrose.

På grund af lav overholdelse af interventionsregimerne, især i Pharma-gruppen, og et sammenligneligt lægemiddelforbrug i begge interventionsgrupper, endte EXERPHARMA studiet med reelt at undersøge effekten af 8 ugers neuromuskulær træning i tillæg til vanlig behandling. Undersøgelsen resulterede i, at der ikke fandtes reduktion i belastningen over knæleddet under gang. Der blev heller ikke fundet forskelle mellem grupperne for smerter, symptomer og funktionel præstation.

Del eller udskriv artiklen