Ikke-kirurgisk behandling af patienter med radiculære smerter til UE

Der er sket et skift i behandlingen af lænderygsmerter mod mere aktive strategier. Dette skift er knap så radikalt slået igennem ved behandling af patienter med radiculære smerter. Her har kirurgi stadigvæk en meget dominerende plads, og de konservative interventioner er generelt fortsat forsigtige og passive. Hanne Alberts ph.d-afhandling fra 2003.



Læs hele afhandlingen (ekskl. publicerede artikler)
Kontakt Hanne Albert
Hanne Albert på Fag og Forsknings ph.d.-liste

Dansk resumé af Hanne Albert

Baggrund

En lumbal discusprolaps er et forholdsvis hyppigt fænomen med en livstidsprævalens på 4-5%. Det naturlige forløb er som regel godartet, patienten bedres i løbet af nogle måneder, efter en initial periode hvor smerterne meget ofte har været ganske betydelige. Denne kliniske observation kan genkaldes radiologisk, hvor man kan observere at den lumbale discusprolaps reabsorberes efter adskillige måneder.

Der er i de seneste 10 år sket væsentlige ændringer i behandlingen af lænderygsmerter. Før i tiden var hjørnestenen i behandlingen sengeleje og andre passive behandlingsmetoder. Der er sket et skift mod mere aktive strategier, hvor information og ”staying active” samt aktive øvelser er hjørnestenene i
behandlingen. Dette skift er knap så radikalt slået igennem ved behandling af patienter med radiculære
smerter, hvor kirurgi stadigvæk har en meget dominerende plads, og de konservative interventioner
generelt fortsat er forsigtige og passive.

Problemstilling

Formålet med dette studie var at sammenligne behandlingseffekten af to konservative behandlingsinterventioner til patienter med lænderygsmerter og radiculære smerter til benet.

Metode og Materiale

Denne undersøgelse er prospektiv, randomiseret og klinisk kontrolleret omhandlende patienter med udtalte radiculære symptomer. Inklusionskriterier var: Patienter der havde udstrålende smerter til knæet eller mere distalt i et radiculært mønster, smertevarighed; mellem 2 uger og 1 år, smerteintensitet >3 på en 0-10 skala, og alder mellem 18 og 65 år.

De følgende eksklusionskriterier blev benyttet: Progredierende parese, cauda equina syndrom, andet modersmål end dansk, tidligere operation i lænderyggen og andre konkurrerende somatiske og psykiske sygdomme, der medførte, at patienten ikke kunne gennemføre behandlingen. 190 patienter blev tilbudt deltagelse i studiet. Af disse ønskede 3 patienter ikke at deltage, 4 havde en intraspinal tumor vist ved MR-scanning, og 2 var behandlingskrævende depressive. I alt blev 181 patienter inkluderet i studiet.

Ved inklusion optog den blindede undersøger en udførlig standardiseret anamnese og udførte en klinisk undersøgelse. Efter randomiseringen fik patienten udført en MR-scanning. Behandlingsperioden var 8 uger; med minimum 4 og maksimum 8 behandlinger.

Behandlingen bestod af fire delelementer. Delelement 1-3 var identiske i begge grupper og bestod af 1) Grundig information omkring ryggens anatomi. En forklaring på hvad en discusprolaps er, og hvordan prolapsen kan hele op uden et kirurgisk indgreb. 1) Information om hvilken adfærd er den mest hensigtsmæssige 2) ”Tender love and care” 3) Smertestillende medicin. Den fjerde del var forskellig og bestod af enten “Hands on” en kombination af individuelt tilpassede øvelser, afhængige af patientens symptomrespons eller ”Hands off” ingen eller generelle ikke-rygpåvirkende cirkulationsfremmende øvelser.

Resultat

Der kunne registreres statistisk højsignifikante forbedringer i begge behandlingsgrupper fra baseline til efter behandling. Disse forbedringer var på alle benyttede resultatmål i den kliniske undersøgelse, i anamnesen og i patienterne selvregistrerede data. Patienterne havde inden behandlingen større forventninger til at ”Hands off” ville afhjælpe deres smerter end til ”Hands on” behandlingen. Af de vurderede resultatparametre havde ”Hands on” gruppen en signifikant større forbedring på 9 parametre end ”Hands off” gruppen, der var borderline signifikant forskel på 1, og der var ikke signifikant forskel på 10 parametre.

Konklusion

I denne undersøgelse opnåede alle de inkluderede patienter – uanset interventionsgruppe – en stor og klinisk væsentlig forbedring målt fx ved bensmerter, funktion og kliniske parametre. Forbedringen er sandsynligvis resultatet af den naturlige ophelingsproces kroppen gennemgår efter en akut discus læsion, og formentlig yder de her anvendte behandlinger et supplement, hvor man ”giver naturen en hånd” og på den måde øger hastigheden af den pågående opheling. Undersøgelsesresultaterne antyder, at der er tale om et værdifuldt supplement, idet behandlingen målt på alle centrale effektparametre opnår en stor behandlingseffekt ved anvendelse af et lille antal – i det væsentlige risikofrie – behandlingsseancer.

Patienterne udtrykker generelt stor tilfredshed med forløbet og det ringe antal drop-outs og operationer indicerer at interventionen har været med til at afværge mere bekostelige patientforløb, fx langvarig indlæggelse og operation.

I lyset af undersøgelsens data kan man konkludere at begge de anvendte interventioner virker som om de havde god behandlingseffekt. På trods af, at patienternes forventninger til ”Hands off” før inklusion var større end til ”Hands on” behandlingen, var ”Hands on” behandlingen statistisk signifikant bedre end ”Hands off” på de væsentligste parametre. Undersøgelsen bekræfter, at individuelle øvelser (”Hands on”), tilpasset patientens symptomrespons, generelt er mere effektive end ”ikke-rygpåvirkende cirkulationsfremmende øvelser (”Hands off”)” til denne patientgruppe.

Disse artikler indgår i afhandlingen og er publicerede i videnskabelige tidsskrifter:

Non-pharmacological active treatment modalities for sciatica, a systematic review within the Cochrane Collaboration.

Kriterievalidering af Roland Morris Spørgeskemaet  - Et oversat internationalt skema til vurdering af ændringer i funktionsniveau hos patienter med lændesmerter og ischias, Ugeskrift for Læger 2003;18;1875-80.

The short term efficacy of active conservative treatment of patients with severe sciatica. A randomized clinical controlled trial.

Centralization in patients with severe sciatica, type of centralization correlated with short-term prognosis and MRI-findings.

Disse artikler er efterfølgende publiceret som resultat af projektet:

Albert HB, Manniche C. The efficacy of systematic active conservative treatment for patients with severe sciatica. A single-blind randomized clinical controlled trial. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Apr 7.

Albert HB,  Manniche C. Modic changes following lumbar disc herniation. Eur Spine J. 2007;16:977-82. Epub 2007 Mar 3.

Jensen TS, Albert HB, Sorensen JS, Manniche C, Leboeuf-Yde C. Magnetic Resonance Imaging Findings as Predictors of Clinical Outcome in Patients With Sciatica Receiving Active Conservative Treatment. J Manip Ther Phys, 2007;30(2):98-108.

Jensen TS, Albert HB, Soerensen JS et al. Natural course of disc morphology in patients with sciatica: an MRI study using a standardized qualitative classification system. Spine 2006;31:1605-12.

Albert HB, Hauge E, Manniche C. Centralization in patients with sciatica: are pain responses to repeated movement and positioning associated with outcome or types of disc lesions? Eur Spine J. 2011 Sep 23.
 



Del eller udskriv artiklen