Effekten af medicinsk smertebehandling til kronisk non-maligne smerter

Ph.d.-studiet har blandt andet undersøgt forekomsten af kroniske non-maligne smerter og medicinforbrug og sammenhængen mellem kroniske non-maligne smertestatus, opioidforbrug, og sexlyst.

Afhandlingen: Chronic non-cancer pain and opioid use: Population-based studies

Kontakt Hanne Birke

Hanne Birke på Fag og Forsknings ph.d.-liste

Dansk resume

Baggrund

I vesten er et stort antal patienter med kroniske non-maligne smerter i stigende grad blevet behandlet med opioider gennem de sidste årtier. I 2010 havde næsten 27% af den voksne befolkning i Danmark kroniske non-maligne smerter.

En epidemisk stigning i opioidforbruget er også bekræftet i Danmark: en stigning på 63% i mængden af udskrevne stærke opioider fra 1997 til 2013, en stigning på 30% af brugere af stærke opioider og en stigning på 70% af tramadol brugere fra 2001 til 2013.

Danmark har dermed et af de højeste forbrug af legale opioider i verden og det højeste forbrug i Skandinavien. Et betydeligt antal kroniske non-maligne smertepatienter behandlet med opioider vil udvikle et langtidsopioidforbrug med alvorlige negative konsekvenser for individet og samfundet.

En af de sparsomt undersøgte bivirkninger til opioidbehandling, er opioiders påvirkning på det endokrine system, som kan medføre en nedgang i produktionen af kønshormoner. Hos begge køn har et lavt niveau af testosteron en negativ indflydelse på seksuel lyst og fertilitet, og dette fald i kønshormonniveauet kan negativt påvirke patienternes sexliv. Alligevel er der få undersøgelser af sammenhængen mellem kroniske non-maligne smerter, opioidforbrug og sexliv.

I Skandinavien er tramadol et af de mest almindelige anvendte opioider til kroniske non-maligne smerter. Både Norge og Danmark har i de sidste 10 år oplevet en stigning i tramadol forbruget med en tredobbelt stigning i den årlige forekomst af tramadolbrugere blandt voksne i Norge (1,7% i 2004 til 4,7% i 2014) og Danmark har haft en 17% stigning i tramadolbrugere (fra 2009 til 2014).

Det stigende tramadolforbrug bør udforskes yderligere, da brug af tramadol kan være lige så bekymrende i forhold til udvikling af et problematisk opioidforbrug og -overforbrug som ved andre opioider, selvom det oprindeligt blev markedsført som et mere ”sikkert” smertestillende middel med lavere risiko for afhængighed.

Formålet med ph.d.-studiet var at undersøge:

I Danmark:

  • forekomsten af kroniske non-maligne smerter, forbrug af udskrevet opioider og det samtidige forbrug af udskrevet BZDer- og BZD-relaterede lægemidler blandt opioidbrugere i forhold til deres kroniske non-maligne smertestatus.
  • incidensen af langvarige opioidbrugere i den voksne befolkning, prædiktorer associeret med initiering af langtidsopioidforbrug og ændringerne i selvvurderet helbred, smerte.
  • indflydelse på normale arbejdsaktiviteter og moderate fysiske aktiviteter i løbet af en follow-up periode.
  • sammenhænge mellem kroniske non-maligne smerte status, opioidforbrug, sexlyst og tilfredshed i sexlivet, kommunikation med sundhedspersonale om seksuelle problemer og seksuel aktivitet i relation til kronisk mon-maligne smertestatus og opioidforbrug.

I Norge:

  • forekomsten af tramadolbrugere, mønsteret i opioidforbrug og samtidige forbrug af benzodiazepiner (BZDer) og Z-hypnotika blandt langtidsopioidbrugere i fire forskellige studiepopulationer (opioid naive tramadolbrugere, tidligere brugere af svage opioider, tidligere brugere af stærke opioider og brugere i palliativ behandling) gennem fireårs follow-up periode.

Metoder

Artikel I, II og III: Data fra de nationale repræsentative danske sundhed- og sygelighedsundersøgelser (2000, 2005, 2010 og 2013) blev kombineret med Lægemiddelstatistikregisteret på individuelt niveau. Studiepopulationerne varierede mellem 5.000 og 13.000 individer ≥16 år (svarprocenten: 51-63%). Respondenter udfyldte selv et spørgeskema, herunder spørgsmål om kroniske non-maligne smerter (≥6 måneder).

En panelundersøgelse blev gennemført i en subpopulation, der både deltog i undersøgelsen i 2000 og i 2013. Inklusionskriterier: personer, uden en kræft diagnose, uden brug af udskrevne opioider i et år før baseline (undtagen i artikel I) og som har besvaret spørgsmål om kroniske non-maligne smerter i spørgeskemaet, og desuden i studie III: personer i alderen 18-74 år.

I hvert undersøgelsesår blev forekomsten af kroniske non-maligne smerter, befolkningskarakteristika, forekomsten af opioidbrugere og opioidforbrug undersøgt. Discrete time survival models og logistiske regressionsmodeller blev brugt til at identificere prædiktorer for at starte et langtidsopioidforbrug og til at undersøge ændringer i selvvurderet helbred, samt smerteindflydelse på den fysiske kapacitet.

Sammenhæng mellem behandlingsvarighed og ændringer i out-comes samt sammenhænge mellem kroniske non-maligne smerter, opioidforbrug og mangel på/eller lav sexlyst og utilfredshed med sexlivet blev undersøgt. Resultaterne blev vist som hazard ratios og odds ratios med 95% konfidensintervaller.

Artikel IV: Data blev udtrukket fra den norske receptpligtige database NorPD. Personer ≥18 år, der indløste mindst en recept på tramadol i 2012, blev inkluderet, og data på alle udskrevne analgetiske opioider, herunder tramadol på individuelt niveau blev udtrukket i perioden 2010-2016. Den endelige studie population på 154.042 individer blev stratificeret i fire forskellige grupper ud fra tidligere opioidforbrug.

Studiepopulationskarakteristika, brugen af opioider (mængde, type og antal recepter) blev analyseret i en toårig periode før baseline. Blandt langtids-opioidbrugerne blev i hvert år i den fireårige opfølgningsperiode, opioid-forbrug og samtidig forbrug af BZDer og Z-hypnotika undersøgt.

I det fjerde år i follow-up perioden blev forekomsten blandt langtidsbrugere af et samtidigt brug af benzo-diazepiner og Z-hypnotika, konsistente langtidsforbrugere af opioider, og potentielle brugere af et problematisk medicinforbrug undersøgt.

Resultater

Artikel I: Fra 2000 til 2013 fandt vi stigninger i forekomsten af kroniske non-maligne smerter (fra 18,9 % til 26,8 %), kortvarige opioidbrugere (fra 2,8 % til 3,9 %), langvarige opioidbrugere (fra 1,3 % til 1,8 %) og i antallet af udskrevne opioider (fra 492 til 964 Oral morphine equivalent (OMEQ)/1000 individer/dag). En større andel blandt kvinder end blandt mænd havde kroniske non-maligne smerter og højere brug af opioider. I 2013 havde 33 % af langtidsopioidbrugere et samtidig brug af BZDer og/eller BZD-relaterede lægemidler.

Artikel II: Kvinder, kort uddannelse, tobaksrygning, stillesiddende livsstil, overvægt/fedme var signifikante prædiktorer for udviklingen af langtidsopioidforbrug.

Flere patienter (med eller uden kroniske non-maligne smerter ved baseline) med langtidsopioidforbrug rapporterede negative ændringer i selvvurderet helbred, smerteforstyrrelser ved normale aktiviteter og moderate fysiske aktiviteter sammenlignet med ikke-opioidbrugere. Der var indikationer på et dosis-responsforhold mellem opioidbehandlingsvarigheden og risikoen for at opleve negative ændringer.

Artikel III: Kroniske non-maligne smertepatienter havde højere sandsynlighed for at opleve utilfredshed med sexliv og lav sexlyst sammenlignet med dem uden kroniske non-maligne smerter. Blandt kroniske non-maligne smerte patienter oplevede en større andel blandt mænd end blandt kvinder utilfredshed med sexlivet.

Til gengæld oplevede en større andel blandt kvinder end blandt mænd manglende lyst til sex. Generaliserede smerter øgede forekomsten hos begge køn. Brug af opioider forværrede yderligere den seksuelle sundhed hos kroniske non-maligne smertepatienter.

Artikel IV: I 2012 modtog 3,9 % af den norske voksne befolkning (≥18 år) mindst en recept på tramadol (154.042 ud af 3.932.250 individer) og de blev stratificeret i fire grupper: opioid naive tramadolbrugere (64.792), tidligere brugere af svage opioider (76.712), tidligere brugere af stærke opioider (9.313), og brugere i palliativ behandling (3.225). Kvinder var overrepræsenteret i alle fire grupper.

I løbet af den fireårige follow-up periode blev 5,8 % af de opioid naive tramadolbrugere langtidsbrugere med en gennemsnitlig årlig fordobling af opioiddosis (66 DDD til 108 DDD), 23,3 % begyndte på stærke opioider, 40,3 % blev langtidsbrugere, 25,3 % blev samtidigt medicineret med BZDer og 34,0 % med Z-hypnotika, og 11,9% blev samtidigt medicineret med begge lægemidler.

I gruppen af tidligere brugere af stærke opioider og patienter i palliativ behandling udviklede 5,5 % og 6,8 % et muligt problematisk mønster i medicinforbrug.

Konklusioner og perspektiver

I 2000-2013 steg brugen af opioider blandt kroniske non-maligne smertepatienter i Danmark, især blandt ældre kvinder, og en tredjedel af langvarige opioidbrugere havde et samtidig brug af BZDer og/eller BZD-relaterede lægemidler. Det ser ikke ud som om at et langtidsopioidforbrug er effektivt til at opnå de vigtigste behandlingsmål: smertelindring, forbedret livskvalitet og funktionel kapacitet.

Kroniske non-maligne smertepatienter havde højere sandsynlighed for seksuelle problemer, og opioidforbrug forøgede yderligere risikoen for at have seksuelle problemer, især blandt langtidsopioidbrugerne. Blandt tramadolbrugere i Norge modtog et stort antal af dem, som udviklede et langtidsopioidforbrug, recepter der i væsentlig grad strider imod de nationale anbefalinger.

Opioidbehandling til kroniske non-maligne smerter, især langtidsopioidforbrug, kræver særlig opmærksomhed fra sundhedsmyndighederne på grund af dets potentiale for udvikling af et problematisk opioidforbrugsmønster.

Opioidbrugere bør regelmæssigt overvåges for effekt og bivirkninger og monitoreres for udvikling af seksuelle problemer. Evidensbaserede farmakologiske såvel som ikke-farmakologiske tværfaglige behandlingsmodaliteter bør i højere grad være mere tilgængelige for kroniske non-maligne smertepatienter, således som det anbefales i de opdaterede internationale vejledninger.

Del eller udskriv artiklen