Pain and sensitization in knee osteoarthritis and persistent post-operative pain

I afhandlingen undersøges smerte og sensitisering ved knæartrose og vedvarende smerte efter operation.

Afhandlingen: Pain and sensitization in knee osteoarthritis and persistent post-operative pain

Kontakt Søren Thorgaard Skou

Søren Thorgaard Skou på Fag og Forsknings ph.d.-liste

Resumé af Søren Thorgaard Skou

Forekomsten af artrose (slidgigt) er kraftigt stigende og lidelsen har en omfattende betydning for dem, der er påvirket af den, og økonomisk for samfundet. Knæartrose, en af de hyppigst forekommende typer af artrose, er karakteriseret ved en forfejlet genopbygning af ledstrukturer medførende smerte og nedsat funktion hos patienten. Vedvarende smerte efter operation (PPP) er et meget undervurderet klinisk problem, der påvirker mellem 5% og 85% af patienter, som gennemgår operation af den ene eller anden slags. Forståelsen for patofysiologien forbundet med artrosesmerter og PPP er fortsat begrænset, men en mekanismebaseret tilgang er bredt accepteret og anbefalet for at forbedre forståelsen af smerten i fremtiden. Perifer og central smertesensitisering har vist sig at være fremtrædende mekanismer influerende på smerten hos patienter med knæartrose, mens smertesystemet tilstand hos patienter med PPP efter revision af kunstigt knæled (re-TKA) endnu ikke er kendt. Da 20% som gennemgår en TKAikke opnår en smertereduktion, er der behov for en bedre forståelse for de mekanismer, såsom sensitisering, der er involveret i PPP. Det anbefales, at behandlingen af knæartrose indeholder uddannelse, træning og vægttab, samt at denne behandling kan suppleres med såler og smertestillende medicin ved behov. På samme måde anbefales det, at sensitisering behandles med en multimodal behandling. Der mangler dog fortsat viden om den kombinerede effekt af de anbefalede behandlinger på smerterelaterede mål og sensitisering hos patienter med knæartrose, selvom det potentielt set kan forhindre smerte og sensitisering fra at forværres og spredes til andre dele af kroppen.

Det overordnede mål med denne afhandling var at undersøge sensitisering hos patienter med PPP efter re-TKA (studie I), sammenligne dette med smertefuld knæartrose og undersøge om spredningen af sensitiseringen adskilte sig indenfor patientgrupperne på baggrund af smertesensitiseringen i det mest påvirkede knæ (studie II), og undersøge om multimodal ikke-kirurgisk behandling forbedrer smerte og sensitisering (studie III).

Studie I var en tværsnitsundersøgelse af 40 patienter som havde gennemgået re-TKA; 20 med PPP og 20 uden PPP. Smertesensitisering blev undersøgt med de følgende mål: spredning af smerten (antal steder i kroppen med smerte); tryksmertetærskler (PPT) og tryktolerancetærskler (PTT) på underbenet (manchetalgometri); temporal summation på underbenet (måling af smerteintensiteten på en visuel analog skala (VAS) under 10 gentagne manchettryk); og betinget smertemodulering (CPM; tonisk armsmerte fremkaldt ved manchettryk og samtidig undersøgelse af PPT på knæet, underbenet og underarmen vha. håndholdt trykalgometri). Sammenlignet med deltagere uden PPP havde deltagere med PPP: flere steder med smerte (P = 0,004), reducerede PPT and PTT (P < 0,001), faciliteret temporal summation (P < 0,001), og svækket CPM (P < 0,001).

Studie II var en tværsnitsundersøgelse med 53 patienter med knæartrose og de 20 patienter med smerte efter re-TKA fra studie I. Median PPT fra det mest påvirkede knæ (lokaliseret sensitisering) blev anvendt til at subgruppere patienterne: gruppe 1: artrose og lav smertesensitisering i knæet; gruppe 2: artrose og høj smertesensitisering i knæet, gruppe 3: re-TKA og lav smertesensitisering i knæet; gruppe 4: re-TKA og høj smertesensitisering i knæet. Maximal smerte i knæet de sidste 24 timer blev undersøgt vha. VAS. Smertesensitisering blev undersøgt vha. bilaterale PPT fra underben og underarm vha. håndholdt algometri (spredning af sensitisering). Desuden, blev smerten fremkaldt ved 10 gentagne stimulationer fra et computer-kontrolleret trykalgometer (temporal summation) på knæet og underbenet undersøgt med en elektronisk VAS. Smerteintensiteten var ikke forskellig mellem grupperne (P > 0,40). PPT fra underben og underarm var lavere i gruppe 4 sammenlignet med gruppe 1-3 og i gruppe 2 og 3 sammenlignet med gruppe 1 (P < 0,05). Temporal summation var mere faciliteret i gruppe 3 og 4 sammenlignet med gruppe 1 og 2 (P < 0,05).

Studie III var en analyse af resultaterne efter 3 mdr. i et parallelt, to-armet, undersøger-blindet randomiseret, kontrolleret studie med 100 deltagere, der sammenlignede effekten af 3 mdr. behandling bestående af uddannelse, neuromuskulær træning, diæt, såler og smertestillende (MEDIC-behandlingen) med to brochurer med information og behandlingsanbefalinger (standardbehandling) hos patienter med knæartrose, som ikke var kandidater til en TKA (clinicaltrials.gov NCT01535001). Primær måleparameter var maximal smerteintensitet i knæet de sidste 24 timer (VAS 0-100). Sekundære måleparametre var perifer og central smertesensitisering undersøgt på knæet, underbenet og underarmen (PPT med håndholdt trykalgometri), smerteintensitet efter 30 min. gang (VAS 0-100), smerteplacering og –mønster (Knee Pain Map), spredning af smerte (antal steder i kroppen med smerte), forbrug af smertestillende medicin pga. knæ (ja/nej) samt nedsat funktionsniveau (subskalaen Funktion i dagligdagen fra the The Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score). MEDIC-gruppen havde en middelforbedring (95% CI) i maximal smerte fra baseline til 3 mdr. som var 15,4 (2,6 til 28,2) større (P = 0,019) end gruppen, der modtog standardbehandling. Desuden havde MEDIC-gruppen større forbedringer i smerte efter gang, antal steder i kroppen med smerte og funktionsniveau (P < 0,05). Der var ingen forskel i ændring i sensitisering mellem grupperne (P > 0,05), dog forbedredes den i begge grupper (P < 0,05).

Denne afhandling påviste at patienter med PPP efter re-TKA har en fremtrædende udbredt sensitisering involverende tilsvarende smertemekanismer som tidligere påvist hos patienter med knæartrose. Derudover viste afhandlingen, at spredningen af sensitisering og temporal summation var mere udtalt hos patienter med PPP efter re-TKA sammenlignet med knæartrose, på trods af lignende smerteintensitet, samt at subgrupper med høj smertesensitisering i knæet er mere påvirket af spredning af smerte end dem med lav smertesensitisering. Endelig, viste afhandlingen at multimodal ikke-operativ behandling medførte større forbedringer i smerteintensitet, spredning af smerte og funktionsniveau end standardbehandling hos patienter med knæartrose, der ikke er kandidater til TKA, mens der ingen forskel var mellem grupperne i ændring i perifer og central sensitisering.

Afhandlingens resultater antyder at:
1) Den første TKA og efterfølgende revisioner skal kun udføres, hvis en involvering af perifer og central sensitisering behandles samtidig, eller, endnu bedre, før kirurgien overvejes.
2) Behandling af smerte og sensitisering bør indeholde en tidlig, individualiseret, multimodal behandling fokuserende på både perifere og centrale komponenter af smerten. Dette har potentialet til at forbedre smerte og sensitisering hos dem, der er påvirket af det.

Del eller udskriv artiklen