Artikel fra Fysioterapeuten

Tidligere numre

Bliver jeg nu ristet?

TEMA om patientsikkerhed // Det var en grænseoverskridende oplevelse for Louise Gjelstrup Olesen at rapportere den første og hidtil eneste utilsigtede hændelse.

Patienten var en mand, der igennem flere år havde fået behandlinger hos Louise Gjelstrup Olesen for nakkeproblemer. Nu var dagens behandling slut, og briksen, som han lå på, skulle sænkes manuelt.

”Otte ud af ti af vores patienter foretrækker at ligge med armene oppe på briksen, men han var en af de få, der ville have armene ned langs siden,” fortæller Louise Gjelstrup Olesen, der er indehaver af Østervrå Fysioterapi, som beskæftiger fire fysioterapeuter.

Da briksen var på vej ned, nåede patienten ikke at fjerne en af sine fingre, før den kom i klemme i briksen.

”Han når lige at sige av, og så hiver han fingeren til sig. Da vi kigger på den, kan vi se, at den er hævet og har fået en hudafskrabning. Jeg sørger for, at han får is og kompression på fingeren, og jeg beklager hændelsen, som jeg vil indrapportere som en utilsigtet hændelse,” forklarer Louise Olesen.

Patienten ønskede ikke at gøre et stort nummer ud af sagen og blev næsten forlegen over, at hændelsen skulle registreres.

”Han sagde til mig, at han da bare kunne holde sine fingre for sig selv og tilføjede, at han ikke håbede, at indrapporteringen ville give mig problemer,” fortæller Louise Gjelstrup Olesen.

Hun gjorde det klart for ham, at sagen udelukkende skulle indrapporteres, så andre kunne lære af fejlen, og hun fortalte ham, at han også selv kunne indrapportere hændelsen, men det ønskede han ikke. I stedet aftalte de, at han skulle læse Louise Gjelstrup Olesens beskrivelse af hændelsesforløbet igennem, så hun kunne skrive i rapporten, at de var enige om forløbet.

Cirka en uge efter kom han forbi klinikken igen. Fingeren var i klar bedring, og han godkendte Louise Gjelstrup Olesens referat af episoden.

Havde allerede en procedure

Louise Gjelstrup Olesen var ikke i tvivl om, at hændelsen skulle indrapporteres som en utilsigtet hændelse. I Østervrå Fysioterapi havde fysioterapeuterne allerede udarbejdet retningslinjer for, hvordan de skal forholde sig, når en utilsigtet hændelse sker. Louise Gjelstrup Olesen skal som leder have besked om hændelsen, som også skal vendes med de øvrige kolleger, og så skal den rapporteres senest 14 dage efter, den har fundet sted.

”Hændelsen med fingeren var den første – og hidtil eneste – utilsigtede hændelse i klinikken, og lige da det skete, tænke jeg: Så for Søren, bliver jeg nu ristet? Senere snakkede jeg med mine kolleger, og vi blev enige om, at det var en uheldig hændelse, som ikke havde noget med fejlbehandling at gøre, og at den under alle omstændigheder skulle rapporteres, så der faldt hurtigt ro på,” forklarer Louise Gjelstrup Olesen.

Hun havde ingen problemer med at rapportere hændelsen på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside.

”Det er supernemt at finde ud af, og det tog mig kun omkring et kvarter at gennemføre hele proceduren - plus selvfølgelig en del tankevirksomhed i forbindelse med at bearbejde sagen,” siger Louise Olesen.

I Østervrå Fysioterapi læser og diskuterer fysioterapeuterne også med jævne mellemrum de andre beskrivelser af utilsigtede hændelser i regionen, som er tilgængelige på sundhed.dk. På den måde lærer de af andres fejl.

For klinikkens vedkommende har hændelsen med fingeren også fået konsekvenser.

”Vi havde to manuelle brikse, som var blevet lidt trætte, og det var en af dem, som min patient lå på. Nu har vi udskiftet dem til elektriske brikse, hvor der er mindre risiko for lignende hændelser, da de sænkes langsommere,” siger Louise Gjelstrup Olesen.

Del eller udskriv artiklen
0 kommentarer til artiklen
×Skriv en kommentar
Indsend kommentar