Artikel fra Fysioterapeuten

Tidligere numre

Vi har brug for en lille revolution

Der bliver mere brug for fysioterapeuter i fremtiden, men faget skal tænke sig ind i nye sammenhænge, så vi bliver rustede til fremtidens patienter, siger Tina Lambrecht og Lars Henrik Larsen. De ser også gerne et opgør med den firkantede, evidensbaserede tænkning i dele af faget og en øget integration af blødere værdier. Vi har bedt formanden for Danske Fysioterapeuter og formanden for Dansk Selskab for Fysioterapi tegne et billede af fremtiden.
Illustration: Gitte Skov

Tina Lambrecht: Fremtiden ser god ud. Der bliver ikke mindre brug for fysioterapeuter, tværtimod tror jeg, at der bliver mere brug for os. Det bygger jeg på den måde, befolkningssammensætningen er, og de ting, folk fejler i samfundet. Når man kigger på de store sundhedsprofiler, er de jo ikke specielt optimistiske. Mange lider af muskel-skeletsygdomme og kroniske sygdomme, og mange bliver stresspåvirkede. Ofte kan vi se, at der er en sammenhæng mellem stressbetingede sygdomme og nedslidningssygdomme, så ud fra en almen betragtning tror jeg, at der bliver rigtig meget brug for os.

Lars Henrik Larsen: Hvis vi kigger på de store udfordringer i samfundet, så ligger der en række større ting og venter på os. Det gælder hele vejen rundt, både på det muskuloskeletale bevægelsesområde, som er en meget stor og kompleks post, og omkring vægt- og sundhedsproblematikker. Der ser jeg fysioterapeuter spille en væsentlig større rolle i fremtiden, end vi ser i dag.

Vi har også en stor opgave foran os med det stigende antal ældre, som vil medføre en ophobning af sygdomme. Det kan være alt fra hjertekarproblematikker og neurologiske problemstillinger til de muskuloskeletale ting, som kommer, når man bliver ældre. Så der er et stort behov for, at vi kommer ud og markedsfører vores faglighed og får fodfæste rent politisk, så vi kan få allokeret ressourcer til at løse problematikkerne.

Teknologien er på fremmarch, og apps, digitale systemer og Youtube konkurrerer med branchen. Bliver fysioterapeuter overflødiggjort af teknologien?

Tina Lambrecht: Det gode er, at teknologien kalder på nye kompetencer hos os. Vi skal være med til at udvikle og finde på nye teknologiske midler og metoder, så vi kan intervenere med de mennesker, som har brug for vores hjælp. Men vi skal være opmærksomme på at bevare den menneskelige kontakt. Digitaliseringen af vores liv gør, at de nære relationer mellem mennesker forsvinder, og tingene foregår med meget større hastighed og omskiftelighed. Det tror jeg ikke, mennesker på lang sigt har så godt af.

Vi fysioterapeuter er rigtig gode til at have en relation til andre og, via vores kropslige interventioner, at få koblet kroppen og hjernen sammen. Så jeg tror, at vi har nogle styrker i vores fag, som vi skal bevare og bibeholde samtidig med, at vi tager ny teknologi til os og deltager i udviklingen af den.

Lars Henrik Larsen: Vi skal selvfølgelig mase på alt det, vi kan, og blande os i den teknologiske udvikling, så den ikke kører fra os, hvilket jeg faktisk ikke er så bange for. Vi må se på, hvordan teknologien kan udvikle fysioterapien, og omvendt, og lade det gå hånd i hånd. Teknologien kan løfte visse dele, og det, der ikke kan løftes, skal vi være enormt skarpe på. Det handler bl.a. om de bløde værdier, om at være menneske.

Vi står jo overfor en stor udfordring, fordi der kommer en eksplosion af data. Lige nu sidder jeg f.eks. med et ur, som kan fortælle mig stort set alt om, hvordan jeg har det i dag. Det er bare ikke altid, det harmonerer med hvordan jeg har det. Derfor bliver jeg som fysioterapeut nødt til at forholde mig til det menneske, der står overfor mig. Noget kan måles med pulsmåler og andre metoder. Men det handler også om det bløde, alt det, vi kun kan forstå gennem kvalitative metoder, ved at være stærke til det kommunikative, og ved at sætte os ind i andre menneskers liv.

Skal terapeuten tættere på patienterne og bruge hænderne mere?

Tina Lambrecht: Vores fag er igennem årtier gået i en stærkt naturvidenskabeligt evidensbaseret retning. Jeg tror, at der er brug for et oprør eller en lille revolution i vores fag imod den tendens. Vi skal turde gribe vores fag an på nye måder, dog uden at smide noget ud med badevandet, og der skal naturligvis fortsat være naturvidenskabelige forskere.

Men kigger man på faget fysioterapi, er det langt fra alt, der er naturvidenskabeligt bevis for. Det er jo ikke alle vores interventioner, der er evidensbelagte. Og laver man noget med et menneske, og det menneske siger, det var godt, det hjælper, så skal vi turde tage det for gode varer.

Det er hele tiden en afvejning mellem den tunge naturvidenskabelige tilgang kontra det, man har erfaring for virker. Skal vi som fysioterapeuter opdyrke nye arbejdsområder, skal vi også turde bevæge os ud af komfortzonen af det, der traditionelt opfattes som fysioterapi og det, der er evidensbelagt. Velvidende, at det kan udfordre vores faglige og etiske opfattelser af faget.

Lars Henrik Larsen: Der kan nemt opstå en kultur, som næsten går i selvsving ift. at sige, at vi skal have flere forskere og flere midler til forskning. Men vi er nødt til at spørge os selv om, hvad det er, vi reelt gerne vil undersøge, udvikle og dokumentere igennem forskningen.

Der har i mange år været en stor diskussion af fysioterapi som håndværk. Men jeg kunne godt tænke mig at skrue hænderne på oppe i hovedet. Det handler ikke om, hvorvidt man laver håndværk, det handler om, hvordan man er analytisk i sin tilgang til, hvornår man skal bruge de forskellige metoder.

Der er ingen tvivl om, at vi skal forsætte med at skærpe den hardcore videnskabelige tilgang, vi har haft. Men teknologien udgør en risiko for, at vi ser snævert på data, og i visse miljøer er vi kommet til at indsnævre vores tænkning, så vi har mistet noget af det humanvidenskabelige.

Vi skal huske os selv på, at evidensbasering i den snævre forstand ikke er en bevisliggørelse. Det er en sandsynliggørelse af nogle ting, og vi kan bruge den hardcore forskning til at sandsynliggøre, at vi har ret i et bredt perspektiv. Men vi skal stadig stå på tvivlen, en kritisk tilgang til viden og fokusere individuelt.

Er fysioterapeuter for bange for at bruge metoder, som ikke er evidensbaserede?

Lars Henrik Larsen: På twitter er der en kø af mennesker, som tweeter om, at vi skal holde op med at lave eksempelvis passiv behandling. Jeg mener grundlæggende, at det er en forfejlet tilgang , lige som enhver aflivning af en bestemt behandlingsform. Det er en alt for snæversynet fortolkning – og der er ikke evidens for den slags markante konklusioner.

De, som kører hårdt på omkring forskning, som beviset, der styrer klinikerens valg ensidigt, har efter min mening ikke en grundlæggende forståelse for kompleksiteten i klinisk praksis, da det ikke er dét, forskning handler om. Det handler om at prøve at løfte en tænkning ind i en samlet pakke for, hvad jeg kan gøre, når jeg står i praksis og prøver at løse nogle problematikker. For det er meget få af de problematikker, vi arbejder med, der kan løses med en rød pille versus blå pille tænkning. Vi har meget ofte brug for at kigge på mange faktorer i en sammenhæng, som vi skal arbejde med for at finde en løsning.

Hvis evidensbaseringen fjerner individualiseringen, har vi et problem. Men hvis evidensbaseringen samlet set kan støtte op omkring en individualisering, hvor vi stadig holder fast i at prøve at løse den enkeltes problemer, så mener jeg det er en mere rigtig vej at gå – det handler jo i sidste ende om patientens og det enkelte menneskes liv.

Tina Lambrecht: Teknologien, digitaliseringen og individualiseringen vil kalde på den stærke relation og nærhed mellem mennesker. Den vil kalde på mere humane og filosofiske betragtninger over, hvordan mennesker gebærder sig i samfundet. Så hvis man bevarer og får opdyrket de værdier mere igen, så tror jeg, vi står os rigtig stærkt som fag og profession. For så kan vi byde ind på mange opgaver.

Del eller udskriv artiklen
22 kommentarer til artiklen
×Skriv en kommentar
  • Tina Lambrecht

    Kære alle sammen
     
    Det her er en vigtig debat – så først og fremmest tak for, at I alle sammen er med til at holde den i gang. Mit “start-indspark” til denne debat er ikke for at levere nogle svar eller endelige holdninger, men netop ment som startskuddet til at vi kan diskutere vores fælles profession og udviklingen af denne. Jeg er nysgerrig på alle fysioterapeuters holdning til vores udvikling, så jeg håber at mange flere kunne have lyst til at deltage i denne debat - så vi ikke kun er “Tordenskjolds soldater” måske vi hver især kunne invitere nogle ind i debatten, som ikke tidligere har skrevet i tråden - blot en opfordring!
     
    I min optik glemmer vi noget i debatten om evidens og evidensbaseret praksis. Nemlig at viden om forskning og evidens ikke alene gør en god fysioterapeut og et fags berettigelse.  Som Jens Olesen skriver et sted, så er der jo også det med viden, at ”det, der ikke kan måles og beregnes, regnes for mindre virkeligt eller simpelthen for uvirkeligt.”
     
    Fysioterapi udøves i mødet mellem behandler og patient og derfor er evnen til at skabe relationer og forstå de mennesker, vi sidder overfor, centrale evner hos fysioterapeuter. Det er evner, som bliver endnu mere afgørende i vores tid, for når jeg kigger på vores samfund skal vi alle hele tiden præstere mere, producere mere og samtidig blive stadigt længere på arbejdsmarkedet. Vi ved jo om nogen og møder mange borgere, der lider af både nedslidning, kroniske sygdomme og stress. Her kan og skal fysioterapi gøre en forskel ved at se hele mennesket og ikke kun diagnosen eller kun agere efter forskningsviden.
     
    Vi skal også huske, at en evidensbaseret praksis består af lige dele individuel klinisk praksis og erfaring hos fysioterapeuten, kompetencer til at forstå og søge den nyeste evidens – eller hvis der ikke er solid evidens, opsøge best practice samt sidst men ikke mindst patientens præferencer og værdier. En grundpille i evidensbaseret praksis er, at vi møder og forstår patienterne, deres værdier og behov. Altså den relation, vi evner at skabe til patienterne. Dette samspil udgør en evidensbaseret praksis, og er det vi bør efterstræbe.
     
    Venlig hilsen
    Tina Lambrecht, formand
  • Jens Olesen

    Ja - og nuda vi har fået fastslået at ingen har patent på sandheden skal denne udviklingsdialog holdes i live. Jeg faldt lige over et gammelt artikel citat fra 1992 af min gamle filosofivejleder Sune Frølund, som jeg synes set fra mit oraksisperspektiv sammenfatter, hvad vi taler om samt at vi trænger til flere nuancer samt toner i debatten.

    Ifølge Frølund (1) er ”måling og kausal beregning noget videnskaben ”gør” ved virkeligheden for, at få den til at tale et sprog, som videnskaben kan forstå og bruge. Faren ligger i, at man forveksler måleligheden og kausaliteten med virkeligheden selv og tror, at virkeligheden allerede er kvantificeret og kausalt forårsaget, før vi tager fat på den. Forvekslingen har nemlig den fatale konsekvens, at det, der ikke kan måles og beregnes, regnes for mindre virkeligt eller simpelthen for uvirkeligt. Og det er, hvad der er sket. Kunst og moral regnes ikke for rigtig videnskabelig, og følelser regnes simpelthen for irrationelle. Kun naturvidenskab kan afgøre sandheden – også synet på, hvad mennesket er”.

    Dette er indlysende problematisk og beskriver tilsyneladende udviklingstendenserne i vores ”moderne” fysioterapiverden - selvom det er skrevet for 25 år siden! Det er uanset centralt, at vi ikke afviser videnskaben fordi den dog skaber ”resultater”. Alligevel har den langt fra alene patent på sandheden om fysioterapi. Ovenstående ”udvikling” sker alligevel tilsyneladende i fysioterapi uden videnskabsmanden forholder sig aktivt og kritisk samt kvalificeret til, hvad kernen i fysioterapeutisk praksis er, ifølge Olesen. Det er kort sagt og diplomatisk udtrykt uhyre problematisk.

    De bedste faglige hilsener til alle - Jens

    1. Sune Frølund, Helhed og Sygdom. I: Grundlagsproblemer i sygeplejen- Etik, videnskabsteori, ledelse og Samfund. Forlaget Philosophia, Århus Universitet 1990.
    2. Jens Olesen, Hvad er fysioterapi? Fysioterapeuten (Norge) 2/2018.
  • Lars Henrik Larsen

    Kære alle,
    Tak for jeres indspark til en spændende og vigtig, men måske mere kompleks debat end der tidligere har været lagt op til – derfor et længere indspark!
    I de faglige selskaber og DSF er vi orienteret mod forankring af fysioterapifaglig viden, ekspertise og udvikling. Og vi vil naturligvis ikke nogensinde argumentere for færre ressourcer til forskning. Tværtimod. Alt andet vil jo være et fagligt selvmål, da forskning er en meget væsentlig medspiller i professionens og fysioteraputers udvikling og i det grundlæggende potentiale i fysioterapi. Og fra et mere politisk synspunkt meget væsentligt for at positionere fysioterapi og fysioterapeuter i de felter hvor vi gør en forskel, gør den største forskel eller bidrager i tværprofessionelle indsatser.
    Vil vil derfor i DSF meget gerne være med til at opfordre til en kontinuerlig debat om forskningens rolle i netop fagets og professionens udvikling. I hvilke retning skal vores begrænsede ressourcer kanaliseres og prioriteres? Afhængigt af hvilke kriterier?
    Og allervigtigst, vi vil gerne fastholde det grundlæggende fokus for faglige selskaber og DSF. I centrum af alle væsentlige spørgsmål står patienten, borgeren, brugeren, klienten, medarbejderen, sportsudøveren, barnet, den ældre etc.(herefter kaldet patient) eller grupper af disse og deres ressourcer og udfordringer i forhold til sundhed, aktivitet, funktion, udvikling etc. Det interssante spørgsmål i vores perspektiv er derfor: hvilke strategier skal professionen og faget stå på for at vi får det bedste resultat af fysioterapeutiske indsatser der er målrettet disse problematikker?
    Kristian, Thomas og Jonathan m.fl. lægger op til, at svaret på det spørgsmål ikke er så svært, da Sackett har vist retningEN. Men er det korrekt og bedst for fysioterapiprofessionen generelt? Eller er det blot et bud på EN retning? Og hvad er styrken ved dette? Og svagheden? Eller som Jens Olesen ved flere lejligheder har spurgt: er der evidens for at evidensbaseret praksis har størst effekt? Og hvordan ser vi så den retning foldet ud? Lægger den sig relativt tæt op ad dele af den kompetente klinikers grundlæggende omdrejningspunkt, der netop er orienteret mod at klinikeren skal træffe det – til enhver tid – bedste valg i forhold til det enkelte menneskes givne problemstilling i en given sammenhæng. Eller er der risiko for at den biomedicinske tradition, som evidensbegrebet udspringer af, ikke altid er afsæt for gode, effektive og etiske og moralske løsninger, som Jeanette og Jens bla. kredser om? Eik taler om tillid og Kristian taler om selvtillid – er evidensbaseret praksis svaret på at styrke begge? Og styrker vi det, der ofte efterlyses i et mere patientnært fokus: kommunikation, informeret grundlag og inddragelse, nærhed og forståelse. Og et fokus på, at sundhed i de fleste menneskers perspektiv ikke handler om lineære, simple slutninger, men snarere om ressourcerne til at håndtere de udfordringer og muligheder livet – og sygdomme - giver?
    Spørgsmålene er derfor mange – er svaret evidensbaseret praksis?
    Det nærliggende ville være et simpelt JA! Og jeg tror næppe der findes mange fysioterapeuter, der er centralt placeret i de fysioterapifaglige selskaber eller faglige miljøer generelt, der ville svare rungende NEJ. Men kompleksiteten er så stor i det brede fysioterapeutiske landskab og de udfordringer vi arbejder med i den kliniske praksis, at det næppe er et ja-versus-nej svar, der kan styrke hverken patientens, fysioterapeutens, forskerens eller de bevilgende politikeres beslutningsgrundlag eller professionens position. Eller, som debatten centreres omkring i flere indlæg: er evidensbaseret praksis et kvalitetsstempel i sig selv? Vi ser masser af fortolkninger, der tyder på, at der er risiko for at udvande de grundlæggende ontologiske og epidemiologiske spørgsmål i nogle sammenhænge. ”Vi har ingen eller ringe evidens for”, ”Praksis bliver ved med at bruge metoder der ikke er evidens for” og lignende udtalelser bør derfor måske alignes med en grundlæggende debat om det fysioterapeutiske vidensgrundlag i et bredt evidensbaseret perspektiv. Erfaring, praksisviden, patienten, konteksten, kulturen. Der er mange relevante faktorer, der spiller en potentiel rolle.
    Og DET er netop omdrejning der bør fokuseres i et fagligt perspektiv. De mange faktorer, der potentielt kan spille en rolle for individ eller gruppe vi arbejder med. Centralt i klinisk praksis må derfor sættes fokus på de fysioterapeutiske kompetencer der er påkrævet for at træffe de bedste valg. Det må betyde, at klinisk ræsonnering står i centrum. At kommunikation står i centrum. At en kontinuerlig, krititisk evaluering af den aktuelle viden, inklusive forskninsgstøttet viden, personlig viden og kulturel viden står i centrum. At de bioposykosociokulturelle sammenhængende faktorer bør inddrages i grundlagsdiskussionerne om fagets og professionens udvikling.
    Står forskning centralt i denne debat? JA – helt centralt, og det bør den også. Står klinisk praksis og klinisk viden centralt i denne debat? JA – helt centralt, og det bør den også. Står patienterne helt centralt i denne debat? JA – helt centralt, og det bør de også. Er det ikke DNAet i evidensabseret praksis? JO, men samspillet, accepten af udfordringer og muligheder i hver af disse deleelementer og et kontinuerligt fokus på målet frem for midlet er vel det der er vigtigst?
    De bagvedliggende spørgsmål handler derfor ikke om for eller imod evidensbaseret praksis. Men om HVORDAN evidensbaseret praksis? Hvordan styrkes forskningsindsatserne bedst? Og allokeres forskningsmidler i de retninger vi mener der understøtter fysioterapoeutisk praksis og professionsudvikling bedst? Og hvordan udvikles fysioterapeutiske praksiskompetence bedst? Hvornår understøttes den af evidensbaseret praksis ? Og er der områder, hvor der er behov for innovative tiltag for at styrke praksis og praktikere? Nye veje at gå, nye teknologier at inddrage, nye måder at definere og konstituere fysioterapeutiske indsatser? Og hvordan skubber vi til patienter og beslutningstagere, så de bliver i stand til at træffe bedste beslutninger?
    I DSF mener vi, at disse spørgsmål ikke kan besvares af de enkelte aktører. Samspillet og koblingen mellem uddannelse, praksis og forskning er derfor helt central og en kontinuerlig dialog er derfor meget væsentlig. Der er stor variation i da faglige miljøer, men på nogle områder har vi de seneste år set udfordringer i at fastholde eller etablere samarbejde mellem uddannelse, praksis og forskning. Og parallelt hermed en udfordring i at definere, italesætte, kvalitetsudvikle og kritisk debattere beslutningsgrundlag og metoder der anvendes i mange fagluge sammenhænge. Samtidig med at vi retter blikket mod kompetenceudvikling og professionalisering i et mere indadrettet perspektiv, vil vi derfor i den kommende periode invitere til øget samarbejde, stærkere dialog, mere involvering og fortsat debat.
    Og en opfordring til at flere inviolverer sig i debatten.
    Denne invitation er derfor rettet mod alle relevante og jeg håber hermed at vi kan få endnu mere dialog.
    Har Eik ret når han indirekte spørger om vi i virkeligheden er så uenige? Eller prikker til formen. Mange faglige miljøer er tilbageholdende i debatten – er det fordi den ikke er relevant og interessant? Eller skal debattens karakter ændres?
    Har man i forskningsmiljøerne brug for et tættere samarbejde med praksismiljøer? Skal det formaliseres, udvikles eller kvalitetssikres?
    Er der alignment mellem vores uddannelses- og videreuddannelsesperspektiver og de udfordringer vi står overfor i praksis i de kommende år?
    Er forsknings- og udviklingsindsatserne understøttende for disse og understøttes de primære fysioterapeutiske problemstilinger gennem de etablerede forskningsmiljøer?
    Er det politiske bagland klædt på med viden om de primære udfordringer der udspringer af forsknings-praksis samspillet eller er der også her øget behov for dialog?

    Samlet set må det derfor være på sin plads at stå på vores 100-årige historie og checke temperaturen i en nutids-refleksion og stille spørgsmålstegn ved om der er behov for at løfte blikket og udvide vores fokus? Og hvis der er områder vi ikke ser skarpt, hvilke er det så og hvordan får vi rettet optikken mere tydeligt i den retning?

    Bedste faglige hilsner,
    Lars Henrik Larsen, Formand for Dansk Selskab for Fysioterapi #stærkefysioterapeuter #specialiseringsordningen
  • Thomas Quaade Bandholm

    Da debatten livede lidt op igen benyttede jeg lejligheden til at læse artiklen igen. Jeg er meget enig med Kristian Thorborg i at et godt sted at starte i forhold til hvad EBM er (og ikke er), er artiklen, som refereret i debat-tråden. Når jeg gen-læser den, så har jeg svært ved at se behovet for en revolution?

    Jeg har dog ikke svært ved at se behovet for at prøve at undgå at bruge begrebet "evidens" som en sort/hvid-argumentation i en debat. Evidens er meget sjældent sort/hvidt i mine øjne.

    Jeg kan heller ikke lade være med at drille Lars Henrik venskabeligt og spørge, om ikke nedenstående er lidt dobbeltmoralsk? Du ønsker et opgør med en firkantet evidensbaseret tænkning for så i afsnittet nedenfor at udtale, at "der ikke er evidens for den slags markante holdninger". Er det ikke præcis den tænkning, du opponerer imod?

    "Vi har brug for en lille revolution
    Der bliver mere brug for fysioterapeuter i fremtiden, men faget skal tænke sig ind i nye sammenhænge, så vi bliver rustede til fremtidens patienter, siger Tina Lambrecht og Lars Henrik Larsen. De ser også gerne et opgør med den firkantede, evidensbaserede tænkning i dele af faget og en øget integration af blødere værdier. Vi har bedt formanden for Danske Fysioterapeuter og formanden for Dansk Selskab for Fysioterapi tegne et billede af fremtiden.

    Lars Henrik Larsen: ”På twitter er der en kø af mennesker, som tweeter om, at vi skal holde op med at lave eksempelvis passiv behandling. Jeg mener grundlæggende, at det er en forfejlet tilgang , lige som enhver aflivning af en bestemt behandlingsform. Det er en alt for snæversynet fortolkning – og der er ikke evidens for den slags markante konklusioner.”

    Alt i alt synes jeg faktisk at Sackett´s definition og artikel fint rummer de værdier eller den tilgang, I efterlyser.

    Mvh. Thomas
  • Jens Olesen

    Tak - Jeanette - men man kan stille spørgsmålet, hvorvidt magtens mørke mænd og kvinder - hvem de så end er har interesse i reelt, at medvirke til, at løfte denne faglige diskussion - måske - fordi status quo er målet, hvilke som David Nicholls siger kan blive enden på fysiotterapi som vi kender det. Men i demokratiet og solidaritetens navn og ikke mindst med henblik på fagets tarv må og skal den lille revolution diskuteres, undersøges og debatteres.


    Den kritiske filosof Jürgen Habermas (16) siger noget centralt om videnskabsmandens ovenstående tidsmæssige virkelighedsflugt: "Dannelsen af ekspertkulturer, indenfor hvilke omhyggeligt artikulerede validitetsfærer hjælper til at underbygge postulatet om propositionel sandhed, normativ rigtighed og autenticitet, opnår deres egen logik (såvel som, naturligvis, deres eget liv, esoterisk af natur og i fare for at blive afskåret fra almindelig kommunikativ praksis)……..” Herved antyder Habermas, at en analyse af livsverdenens spontanitet samt øjeblikkelige kliniske praksisfornuft bør positivt forfordeles på bekostning af systemverdenens reaktive og rigide ekspertvidenskabsmagt.

    Systemverdenen består her af produktion samt videnskab og teknologi. Her anses de fleste problemer, som dårlig styring, hvorfor penge og magt samt ledelsesmæssig styring ofte er svaret. Livsverdenen er vores spontane solidariske nutidspraksis, som udgør den biopsykosociale "praksisproduktion” og ”praksiskunst”. Kritisk teori handler, ifølge fysioterapeut Jeanette Præstegaard, derfor ikke bare om, at være kritisk men om, at være kritisk situationskvalificerende på flere niveauer samtidigt; det umiddelbart menneskelige og det nærhedsetiske, det fagprofessionelle, det organisatoriske og det politiske samt det paradigmatiske og ideologiske..

    Måske derfor skriver de kritiske franske filosoffer Bourdieu et al. (17) at: Enhver magt til at udøve symbolsk vold, det vil sige enhver magt som det lykkes at gøre sine betydninger gældende, og at gøre dem gældende som legitime ved at skjule de styrkeforhold, der ligger til grund for dens magt, tilfører disse styrkeforhold sin egen, det vil sige rent symbolske kraft". Magtens succes synes dermed direkte proportional med samme magts evne til, at maskere og skjule sin egen reelle dominans og indflydelse. Herved lyser videnskabsmandens metriske jerngreb mange fysioterapeuter i band, via symbolsk vold til, at udføre deres biopsykosociale fysioterapi i eksil, udenfor naturvidenskabens undertrykkende elite reservater og ensrettende forskningsregimer for, at bruge den kritiske filosof Giorgio Agamben (18). Måske mener videnskabsmanden her, at fysioterapeuters varme øjne, hjerter, hjerner og hænder er blinde og følelsesløse samt derfor videnskabeligt upålidelige i forhold til selvstændigt og systematisk netop selv, at styre igangsættelse af målrettede (be)handlinger. Fysioterapi er dog primært et kropsligt håndværksfag, hvor blandt andet håbet, livsmodet og motivationen solidarisk, tilsammen med håndværket bærer faget, via det kritiske fænomenologiske biopsykosociale bevægende praksissamvær, som derfor både er kultur & natur.

    Det synes derfor på tide, at videnskabsmanden får øjnene op for og ser samt oplever alt det smukke og fantastiske bevægende der bærer en biopsykosocial bevægende fysioterapipraksis. Opsummerende er evidens uanset stadig helt central for fysioterapi. Omvendt kan evidens ikke udelukkende ”blot” produceres og styres samt kontrolleres, via tallenes fraspaltende kolde fakta. Disse kolde fakta bør naturligvis i klinisk praksis integreres med en varm biopsykosocial og bevægende samt praksisbaseret evidenskultur. Disse to evidenskulturer udgør fremover tilsammen fundamentet for et biopsykosocialt bevægende fysioterapeutisk praksisparadigme, der således både består af kultur & natur, hvor mennesket altid kommer først. Herefter kan fysioterapi ikke, længere hverken videnskabeligt, eller i klinisk praksis, udelukkende reduceres til natur eller til kultur og vi er måske på vej mod en lysere fremtid og større anerkendelse af vores fantastiske profession. Så derfor tak til alle fysioterapeuter der tager aktivt del i debatten - dbh Jens Olesen


  • Jeanette Præstegaard

    Tak for dit indlæg Jens - jeg troede, at den bebudede lille revolution var gået i sig selv..

    Jeg håber, at denne, for vores profession så vigtige debat, måske med dit indlæg kan få pustet lidt vind i sejlene. Det er jo ikke hver dag at revolutioner efterspørges..

    Bedste hilsener
    Jeanette Præstegaard
  • Jens Olesen

    En faglig revolution - ja tak.

    ”Filosoffens mål er, at se. Videnskabsmandens mål er ikke rettet imod, at se men imod, at finde fodfæste ved, at intervenere (og ved at måle – min tilføjelse). Videnskabsmanden ønsker herved, at undslippe den filosofiske måde, at anskue og at se tingene på. Mon han også selv arbejder sådan, som en blind?.........I hans forsøg på, at få fast greb om tingene, afslører og røber videnskabsmanden derfor noget andet end det han ser. Filosoffen ser derfor bagom videnskabsmanden for, at se det, som videnskabsmanden ikke selv ser og afslører”. Den franske kropsfilosof Merleau-Pontys (1) forelæsningsnoter forklarer ovenfor, via en kritisk fænomenologisk tilgang, at når vi udfører biopsykosocial fysioterapi er vi, som filosoffen ofte nødt til, at rette blikket imod det, der sker bagom ryggen på videnskabsmanden. Det skyldes, at fysioterapeuter i klinisk praksis ser, sanser og oplever samt behandler et utal af fænomener, som videnskabsmanden ikke ser og udforsker samt derfor ingen viden har om. Hvis fremtidens fysioterapeuter skal uddannes af ”blinde” videnskabsmænd uden særlig viden om, indsigt i, eller interesse for, behandlingsrelationens biopsykosociale betydninger, hvordan skal det så gå med vores kære fag?

    Sociologen og fænomenologen Schiermer (2) skriver, at for Merleau-Ponty er det, "at være i verden", at få fanget éns blik, ens interesse eller opmærksomhed samt, at det er umuligt, at leve uden, at være grebet af blikkets favntag med verden. Det har med stor sandsynlighed også en central plads i fysioterapi. Schiermer beskriver, at konsekvenserne af en sådan tilgang er radikale: "Instrumentel eller målrationel handling i streng forstand findes ikke". Schiermer mener hermed, at blikket både lader os røre, føle, bevæge, kærtegne og forene samt eventuelt afskrække og afvise i denne inter-subjektive kollektive form først og før, vi bevidst genopretter adskillelsen fra den andens krop. Schiermer konkluderer: "Paradoksalt nok er det autentiske kun at finde dér, hvor vi smelter sammen med objektet i den proces af lynsnare og før-refleksive (kommunikative - min tilføjelse) udvekslinger og formidlinger, som kreativ skaben er. Vores væren forgrener sig ud i det sociale og ud i tingene. Det er hér, vi lever; mellem det subjektive, det objektive og det kollektive.........Det er her vi finder den oprindelige enhed med verden, det, som ikke må gå i stykker".

    Noget af det, som fysioterapeutens kliniske blik her ser, sanser og oplever i klinisk praksis er derfor en central del af fundamentet for fysioterapi, som udspiller sig i vores før-sproglige samt før-videnskabelige biopsykosociale favntag med praksisvirkelighedens enhed. Det er måske derfor ikke så underligt, hvis videnskabsmanden overser patienten samt, at øjenkontakten eller relationen ikke prioriteres fordi, parterne ofte slet ikke mødes og dermed forbliver relativt usynlige for hinanden. Fysioterapeuten er derimod, fortolket via Merleau-Ponty (3), qua sit syn og sin egen synlighed, ligesom patienten, uadskillelige fra klinisk praksis. Herved sammenvæves subjekt og objekt, i nuets praksis, til én enhed og helhed, som glider indover og over i hinanden, i det inter-subjektive skæbneviede og sammenvævede fællesskab, som klinisk praksis består af. Det bør derfor udfordres, hvilket retorisk belæg videnskabsmanden har for, at fraspalte det kliniske blik og vores inter-subjektive samvær, på bekostning af videnskabsmandens evidensbaserede subjekt og objekt opsplittende verdensopfattelse. Det er således nærhedsetisk bekymrende, hvis fysioterapeuten går stemningsuberørt fra mødet og ikke ser og inddrager øjeblikkets betydninger for behandlingsrelationen, ligesom videnskabsmanden ikke gør.

    Uanset er både patient og fysioterapeut seende og synlige ligesom begge berører og berøres herunder, at begge bevæger og bevæges, hvorfor de begge sanser og sanses. Merleau-Ponty (4) mener her, at det er den levende krop, der er subjektet herfor og i første omgang ikke bevidstheden, intellektet eller vores kognitive tanker. Det kan med fænomenologen og psykiaterens Eugene Minkowskis (5) ord; mig, her, nu, måske omskrives til oplevelsen af: os => her => nu. Minkowski anser på denne måde vores kropslige ressourcer til, at se og sanse, hvordan den anden, empatisk mødes med maksimal nærhed, som vital for al diagnostik og behandling. Minkowski beskriver denne vitale kommunikationsform, som en resonansevne i forhold til, at udvise empati og sympati med den anden. Herved sanser vi ofte direkte uden verbalt, at kunne redegøre for, hvad der må og "skal" gøres og gør det så alligevel. Sansning er derfor ikke objektet plus noget men objektet minus noget, nemlig minus det for situationen irrelevante, som gør fysioterapi øjeblikkelig foranderlig og tilpasningsdygtig. Det betyder både et bredere behandlingsansvar og et friere behandlingsspillerum.

    Inddragelse af relationen, i nuet, bestående af vores kroppes og bliks evner til bevægelsesmæssig og sansemæssig samstemning samt betoning af nærværet har i årtier udgjort et centralt fysioterapeutisk kerneområde. Måske kan det med den nye kritiske tyske filosof Hartmut Rosa (6) kaldes "resonansfysioterapi”. Resonans er Rosas måde, at beskrive blikkets betydninger for vores verdenstilknytning på. Eller vores mangel på samme, hvilket kaldes dissonans. Det indebærer en kropslig nærværs form, at indgå i relationer på, hvor vi sansemæssigt oplever os bevæget og berørt af noget, hvorefter vi synkront rækker kropsligt ud og bevæger samt berører den anden og skaber resonans. Hvis blikkets resonansvinduer er åbne og imødekommende oplever vi os herved bevægede og berørte, ifølge Rosa. Netop, via blikkets resonansvinduer, indlejres vi derved i et kropsligt – inter-subjektivt – fælleskab, som netop ikke udgør en subjekt – objekt opdelelig klinisk praksis. Et sådant fællesbevægende samvær kan være både transformerende og transcenderende. Det skyldes, at et fælles resonansrum ofte er rummet, hvor meget pludselig lader sig gøre i behandlingsrelationen. Ovenstående synes foreneligt med Olesens (7) forslag til en definition af fysioterapi, hvor mødets bevægende (kommunikation og relations) former, der altid ankommer først afspejler kulturen, kombineret med den naturvidenskabelige (teknik og metode), som mere reflekteret udvælges senere. Syntesen af disse to evidensformer udgør fysioterapi:

    Fysioterapi = (Kommunikation & relation) + (teknik & metode) i et krops- og bevægelsesvidenskabeligt biopsykosocialt helhedsperspektiv.
  • Jonathan David Comins

    Kære alle,

    Jeg er gået glip af denne "debat" og har taget den et andet sted på nettet. Det som Kristian Thorborg skriver er bare så vigtigt og rigtigt! Jeg kunne i hvert fald ikke har skrevet det bedre. Tak KT!

    Bh jonathan
  • Jeanette Præstegaard

    Det er med interesse og nysgerrighed at jeg læser ovenstående interview og følger debatten. Interviewet giver mig anledning til følgende undren:

    Når Tina Lambrecht udtaler: ” Fremtiden ser god ud. Der bliver ikke mindre brug for fysioterapeuter, tværtimod tror jeg, at der bliver mere brug for os.” Et standpunkt Lars Henrik Larsen endvidere støtter op om. Hvad betyder det mon så? Er det udtryk for, at formanden har anlagt en ny politik? I januar 2018 mente Tina, at det var nødvendigt at nedjustere optaget på fysioterapeutuddannelsen med 30% fordi man så antydningen til fremtidig arbejdsløshed. Hvad er der mon sket siden januar?

    Når der videres udtales; ”Så der er et stort behov for, at vi kommer ud og markedsfører vores faglighed og får fodfæste rent politisk, så vi kan få allokeret ressourcer til at løse problematikkerne.” bliver jeg jo nysgerrig på, hvad der menes mere konkret? Betyder det, at begge formænd anerkender, at vi ikke har været dygtige nok til at markedsføre vores faglighed? Hvad mon der menes med faglighed (= evidens)? Og hvilke konkrete tanker har man mon om form og indhold?

    Når Tina udtaler: ”Vi skal være med til at udvikle og finde på nye teknologiske midler og metoder, så vi kan intervenere med de mennesker, som har brug for vores hjælp. Men vi skal være opmærksomme på at bevare den menneskelige kontakt.” Gad vide, hvad der så menes? Anses teknologi som modsætning til menneskelig kontakt? Gad vide hvad der menes, når ordet teknologi benyttes? Skal fysioterapeuter medvirke til at udvikle nye teknologier eller skal de ikke?

    Når Tina udtaler: ”Jeg tror, at der er brug for et oprør eller en lille revolution i vores fag imod den tendens (læs: naturvidenskabelig evidensbaseret retning). Vi skal turde gribe vores fag an på nye måder, dog uden at smide noget ud med badevandet, og der skal naturligvis fortsat være naturvidenskabelige forskere.” Hvad menes der mon med ”en lille revolution”? Hvad skal vi gribe og hvad skal vi smide ud?

    Lars Henrik udtaler: ”For det er meget få af de problematikker, vi arbejder med, der kan løses med en rød pille versus blå pille tænkning. Vi har meget ofte brug for at kigge på mange faktorer i en sammenhæng, som vi skal arbejde med for at finde en løsning.” ENIG! Det vil være skønt om du som formand for Dansk Selskab for Fysioterapi kan udfolde dine holdninger om dette meget mere. Det kræver jo ikke én løsning, men mange bud på løsninger. Danske fysioterapeuter trænger til faglige diskussioner, jeg håber, at du vil arbejde for at sætte dem i gang.

    Som trofast medlem af Danske Fysioterapeuter vil jeg sætte pris på, at begge formænd giver sig tid til fordybelse og til at give grundige svar på aldeles vigtige spørgsmål. Jeg føler mig – efter at have læst ovenstående interview – ikke spor klogere på, hvad Danske Fysioterapeuters formand og Dansk Selskab for Fysioterapis formand mon egentlig mener, vejen fremadrettet er for foreningen og for fysioterapi.

  • Eik Bjerre

    Det er fortsat en spændende debat.

    Jeg er helt enig med dig Tina, Vi kommer aldrig til at have helt specifik forskning på alt og det vil også være helt urealistisk.

    Jens, Jeg tænke for det første at du kan have ret i at nogle forskningsmiljøer, har negligeret både patient og det professionelle perspektiv – og måske er nogle grupperinger i det danske fys-forskningsmiljø skyldige i netop dette.

    Men jeg tænker stadig at du slipper lidt billigt af sted med at man derfor må forkaste det evidensbaseret og Sacketts grundlæggende ide. Måske er det her Lars Henrik Larsen beskriver et større ønske om orientering mod de to søjler og samtidig en mindre prioritering af den meget naturvidenskabelig/positivistiske forskning som fx har fokuseret på ledvinkel-måling og EMG-aktivitet uden at den er i direkte relation til den komplekse kliniske virkelighed.

    Blot for at argumentere imod at forskningsmiljøer ikke tager de to søjler seriøs er her en henvisning til et af de største og mest indflydelses rige videnskabelige tidsskrifter og deres prioritering i forhold til at inddrage patienter både som redaktører, bedømmere og partnere i forskning. https://www.bmj.com/campaign/patient-partnership

    I det forskningsmiljø hvor jeg arbejder, kommer patienter dagligt, og træner samt får behandling. Vi laver kvalitativ forskning, mixed-method og kvantitativ forskning hvor vi bruger (ofte som primært outcome) patient rapporteret outcomes. Vi inddrager patienter og de relevante sundheds professionelle i vores styre/følger grupper i de kliniske studier, for at sikre relevans og vores studie har flere gange ledt til direkte implementering i klinisk praktisk. To af eksemplerne er Krop & Kræft og FC Prostata – Helt grundlæggende har forskningen derfor skabt arbejdsplader, selvom perspektivet stader med at ville undersøge patient relevante interventioner.

    Jeg håber at Danske Fysioterapeuter kan se værdien i at støtte den slags forskning, og ligesom Kristian Thorborg tror jeg, at vi mister anseelse hos vores samarbejdspartnere og samtidig begrænser vi vores udvikling af faget (og begrænser mulighederne for nu arbejdsområder for vores profession) hvis vi ikke støtter om sådan en slags forskning.
Se flere
Indsend kommentar