Stol på din kliniske mistanke

Hvor ofte risikerer jeg som fysioterapeut at stå over for patienter med alvorlig patologi?

Heldigvis taler vi jo om få procenter. Mine undersøgelser viser, at to til tre procent af den brede muskuloskeletale patientgruppe – speciale 51 patienter – blev diagnosticeret med en alvorlig sygdom inden for et halvt år efter, de havde modtaget behandling hos en fysioterapeut. Det vil sige, at hos to til tre procent af de patienter, fysioterapeuter ser, kan der være tegn og symptomer på alvorlig patologi, og her kan fysioterapeuten spille en central rolle i forhold til at opdage det. I undersøgelsen var alle patienter henvist fra egen læge, og vi ved ikke, om tallet er højere eller lavere for patienter, der opsøger fysioterapi via direkte adgang.

Hvilke sygdomme skal jeg være særligt opmærksom på?

Cancerpatienter udgør en stor gruppe, men det kan for eksempel også dreje sig om fraktur i rygsøjlen eller inflammatoriske, neurologiske eller kardiovaskulære sygdomme – alt sammen tilstande eller sygdomme, som kan være livstruende eller svært funktionsnedsættende, og hvor fysioterapi ikke er førstebehandling.

Hvordan opdager jeg alvorlig bagvedliggende sygdom?

Som fysioterapeut skal du altid være opmærksom på tegn og symptomer på alvorlig patologi. Det kan f.eks. være vedvarende stærke smerter eller almene symptomer, som f.eks. uforklarligt vægttab eller udtalt træthed. Men mistanken opstår sjældent ved det første møde mellem patient og fysioterapeut. Derimod vil mistanken typisk opstå, når symptombilledet ikke følger det mønster, du vil forvente for den givne muskuloskeletale tilstand. Det kan f.eks. være, hvis patienten ikke reagerer på behandlingen, eller omvendt responderer meget voldsomt på en mild behandling. Og så kan du selvfølgelig opdage konkrete tegn og symptomer på en alvorlig patologi. Her er det vigtigt, at du reagerer.

Hvad er den bedste indikator?

Rigtig mange erfarne fysioterapeuter kan fortælle om forløb med patienter, der viste sig at fejle en alvorlig sygdom, og hvor fysioterapeuten efterfølgende har tænkt tilbage på, at der bare var noget, som ikke stemte i det forløb. De havde en mistanke, men fik måske ikke fået reageret på den. Hovedbudskabet i min egen og i international forskning er, at fysioterapeuter skal stole på deres kliniske mistanke, da det ofte er den bedste indikator på, at der er noget galt. Mistanken er jo netop baseret på erfaring, mønstergenkendelse af symptomer på specifikke sygdomme eller tilstande og den øvrige viden man har om, hvordan almindelige muskuloskeletale problematikker plejer at udvikle sig.

Hvordan skal jeg reagere, når mistanken opstår?

Det kommer an på, hvor alvorlig eller livstruende tilstanden mistænkes at være. Ved livstruende, akutte tilstande skal der selvfølgelig ringes 112. Ved mistanke om f.eks. cancer eller de andre nævnte tilstande, skal patienten undersøges ved egen læge. Hvis du ikke er sikker på din mistanke, kan du forsøge at kvalificere den, f.eks. ved at sparre med en kollega. Det er en god ide at have interne aftaler på klinikkerne om, at det er ok at banke på naboens dør og spørge om råd. Den uformelle vidensdeling er rigtig brugbar.

Hvordan bringer jeg min mistanke videre til lægen?

Det vigtigste er, at den praktiserende læge får kendskab til din mistanke, og at patienten instrueres i at kontakte egen læge snarest muligt. Formentlig vil det meste af kommunikationen foregå via korrespondancebrev, der ofte er en bedre løsning end at forsøge at ringe til den travle læge. Hvis du vurderer, at det er vigtigt tale med lægen, skal du selvfølgelig ringe. Det er ikke tilstrækkeligt at skrive mistanken ind i epikrisen, da du ikke kan være sikker på, at den bliver læst af lægen. Hvis korrespondancebrevet volder problemer, kan du få hjælp fra eksempler i alvorligpatologi.dk.

Hvordan kommunikerer jeg med patienten?

Det er vigtigt, at din patient bliver informeret om, at du som fysioterapeut vurderer, at der er noget, patientens egen læge skal undersøge nærmere. Patienten skal også vide, at du sender et korrespondancebrev til lægen. Hvis patienten fortsætter i et behandlingsforløb ved dig, kan du jo følge op næste gang, I ses, eller du kan aftale med patienten, at du ringer op om en uge og tjekker op på det.

Hvordan skal jeg dokumentere?

Det er meget vigtigt, at du journalfører, hvad din mistanke går ud på, hvad du har foretaget dig, hvad du har instrueret patienten i, og om der er aftalt opfølgning med patienten.

Er det din fornemmelse, at fysioterapeuter er usikre på, om de risikerer at begå fejl?

Jeg tror, mange føler sig usikre på, om de overser noget. Og vi ved, at de nyuddannede og mindre erfarne føler sig mest usikre. Det kan jeg godt forstå, for det kan være svært at opdage de her alvorlige sygdomme. Virkeligheden er også, at man godt kan risikere at overse noget – man kan aldrig gardere sig 100 procent. På den måde er fysioterapeuter ikke anderledes end de praktiserende læger, som jo også en gang imellem overser noget. Men hvis du er opmærksom på, om behandlingsforløbet går som forventet, husker at dokumentere dine observationer og reagerer på en mistanke, har du gjort det så godt, som du kan.

Hvad kan klinikejerne gøre for at ruste klinikken bedre til at opdage alvorlig patologi?

Det kan være en rigtig god idé at vurdere, hvilke ansatte, der ved noget om emnet. Nogle fysioterapeuter har taget diplomuddannelser, hvor alvorlig patologi indgår. Disse ressourcepersoner kan holde oplæg om emnet på personalemøder og måske benytte egne patientcases. Det kan være meget sårbart som fagprofessionel at skulle synliggøre sine egne usikkerheder og fortælle, hvad man foretog sig – eller ikke foretog sig – undervejs, men det er enormt givende som vidensdeling. Hvis de erfarne tør sige, at de også synes, det er svært at opdage alvorlig patologi, vil de mindre erfarne se, at det faktisk er rigtig svært at håndtere og ikke er noget, som man uden videre kan have fuldstændig styr på.

Vil du mene, at man skal lade de erfarne fysioterapeuter varetage behandlingen af de patienter, der kommer ind via direkte adgang?

Det vil jeg lade være op til den enkelte klinik at vurdere. Jeg tror ikke, at der er ét rigtigt svar på det. I England, der har haft direkte adgang i mange år, er erfaringen, at det øgede ansvar kan blive en psykisk arbejdsbelastning, hvis man ikke føler sig godt nok klædt på til opgaven. Det taget i betragtning, kan det jo være fornuftigt at lade de erfarne fysioterapeuter varetage direkte adgang. Men det vigtigste er ikke erfaring. Det er lige så vigtigt, at de, der varetager førstebehandlerfunktionen, har den nødvendige viden om alvorlig patologi.