Sådan hjælper du de mest udsatte patienter

Connie er overvægtig, ryger og har et væld af diagnoser: Type 2-diabetes, kræft i tyktarmen, depression og KOL for blot at nævne nogle. Dertil kommer en opvækst præget af omfattende svigt. Hun er arbejdsløs, fraskilt og ordblind.

Ditlev går til jævnlige helbredstjek og får konstateret prædiabetes og begyndende astma. Via sit netværk af sundhedspersoner tager han imod opfordringen til at begynde at motionere og leve sundt. Han har en god økonomi og lærer hurtigt at tale samme sprog som sundhedspersonalet. Gæt, hvem der får mest opmærksomhed i sundhedsvæsenet?

Ditlev bliver mødt med beundring, nysgerrighed og eftertænksomhed af personalet på sygehuset, mens Connie bliver betragtet som besværlig. I journalen beskrives hun som en kompleks patient, som er udfordret af lavt selvværd og tillært hjælpeløshed, og hun fastholder en usund livsstil på trods af flere diætsamtaler.

Connie og Ditlev er to fiktive, men realistiske patientcases i bogen Ulighedens drejebog – sådan virker social ulighed i sundhed, som er skrevet af professor i sundhedsvidenskab Kristian Larsen og professor i global sundhed og indvandrermedicin Morten Sodemann.

Forfatterne har begge undervist studerende på sundhedsuddannelserne i ulighed i sundhed de seneste 15 år, og bogen skal ses som et provokerende udspil til studerende og ansatte i sundhedsvæsenet, der er motiverede til at ændre på uligheden.

“Den gængse forståelse af ulighed i sundhed er for snæver. Sundhedsvæsenet som helhed, men også de enkelte ansatte, har en tendens til at fraskrive sig ansvaret for at skabe lighed. Med bogen vil vi forsøge at få personalet i sundhedsvæsenet til at tænke sig om, når de møder patienter, der ikke ligner dem selv,” siger Morten Sodemann.

Han mener, at staten de seneste 20-25 år gradvist har lagt en stor del af ansvaret for sundheden over til den enkelte patient. Danskerne er med andre ord blevet deres egen lykkes smed i sundhedssystemet. Det er sket i takt med, at sundhedsvæsenet er blevet digitaliseret, effektiviseret og specialiseret. Ifølge forfatterne bliver mellem 15 og 20 procent af befolkningen tabere i denne udvikling, fordi de hverken forstår sproget i sundhedsvæsenet eller er bevidste om deres rettigheder og pligter. De bliver derfor besværlige patienter, der i sidste ende får en mere overfladisk behandling, fordi de ikke forstår præmisserne i det moderne sundhedsvæsen.

Morten Sodemann møder de udsatte patienter hver dag i Indvandrermedicinsk Klinik, hvor han er overlæge, men Connie’erne findes allevegne. Det er patienter med lav indtægt, kort skolegang og sociale udfordringer. De bryder rutiner, er besværlige, sprænger rammer, ødelægger tidsplaner og er tidsrøvere og storforbrugere af sundhedsvæsenet. Men på trods af deres komplekse sygdomsproblemer får de kortere tid hos lægen eller fysioterapeuten end Ditlev’erne, der er mere i øjenhøjde med personalet.

Forfatterne henviser til, at ulighed i sundhed årligt koster 55 mia. kr. i tabte leveår, overførselsindkomster og sygehusbehandlinger.

Patienternes synder

Morten Sodemann mener, at introduktionen af KRAM-faktorerne i begyndelsen af nullerne var med til at speede omfanget af ulighed i sundhed voldsomt op.

“Der skete et skift i vores måde at se patienter på, da vi skulle begynde at fokusere på kost og rygning, alkohol og motion. For nogle var det et virkelig fedt redskab, der blev et omdrejningspunkt for alt, hvad der foregik i samtalen med patienterne. Men vi var nogle, der tænkte, at det var da et meget pudsigt udvalg af sundhedstemaer, som allesammen handlede om, at patienten havde syndet. Væk var fokus på empati, relationer og sårbarhed – og om patienterne overhovedet forstod, hvad vi sagde til dem. Nu handlede det om, at patienterne skulle indrømme, at de havde taget fejl, men at vi godt ville hjælpe dem, hvis de erkendte deres fejl. Så der synes jeg, at det var meget tydeligt, at man ønskede at flytte fokus væk fra sundhedsvæsenet over på patienten,” forklarer Morten Sodemann.

Selv om KRAM-faktorerne er et væsentligt opmærksomhedspunkt for fysioterapeuter, mener Morten Sodemann ikke, at fysioterapeuter bidrager hverken mere eller mindre til ulighed i sundhed end andre faggrupper. Alle ansatte i sundhedsvæsenet ligger under for den strukturelle udvikling, der de senere år har skabt større ulighed.

“I dag er KRAM en del af enhver journalføring. Det står i vores retningslinjer, at vi skal spørge patienterne, om de drikker, ryger, og hvorfor de er så tykke. Derefter vejer vi dem og tager deres blodtryk. Disse oplysninger danner basis for den samtale, vi har med patienten – i stedet for at tale om, hvad patientens problemer egentlig handler om. Den virkelighed gælder for alle faggrupper, og fysioterapeuter skiller sig ikke ud,” siger han.

Når bogens caseperson Ditlev forstår og følger sundhedspersonernes rådgivning om sundere livsstil – i modsætning til Connie, der ikke har overskud til at ændre sine vaner – bliver Ditlev mere interessant for sundhedspersonalet at hjælpe end Connie.

“Det er et generelt fænomen i hele sundhedsvæsenet, at jo mere socialt udsat du er, jo mindre tid får du med din sundhedsperson, jo færre informationer får du, og jo mindre bliver du også inddraget i løsningerne,” siger Morten Sodemann.

Nødtørftig genoptræning

Han bygger blandt andet sin vurdering på tilbagemeldinger fra fysioterapeuten i Indvandrermedicinsk Klinik. Han møder hver dag patienter i klinikken, som forinden har været igennem nødtørftig kommunal genoptræning.

“Jeg møder ofte fysioterapeuter, som er frustrerede over at se, at socialt udsatte patienter får markant kortere genoptræningsforløb og ofte bliver afsluttet for tidligt med en skriftlig instruks, som de ikke kan læse. Andre patienter, der kan gå ind i fysioterapeuternes tankesæt, som træner derhjemme og kan give feedback om træningens progression, får et længere forløb,” siger han.

Morten Sodemann peger på nogle helt enkle redskaber, som vil kunne hjælpe fysioterapeuter med at kvalificere behandlingen. For eksempel efterlyser han mere nysgerrighed på patientens virkelighed.

“Rigtig mange mindre socialt velstillede mennesker har ikke et rum i hjemmet, hvor de kan lave de øvelser, som fysioterapeuten giver dem med hjem. Så hvis fysioterapeuten ikke har en konkret indsigt i rammerne for træningen, bliver instruktionen ren teori, som patienten muligvis ikke forstår, og som den pågældende i øvrigt heller ikke vil være i stand til at udføre,” siger han.

I den situation er det vigtigt, at fysioterapeuten sikrer sig, at patienten forstår, hvorfor træningen er vigtig og bruger sin fantasi til at finde løsninger. Hvis der ikke er plads til træning i hjemmet, kan patienten måske kobles til holdtræning eller dirigeres hen til et offentligt aktivitetscenter, hvor der er plads til at udfolde sig.

Morten Sodemann opfordrer også til, at man som fysioterapeut overvejer tidspunktet for mødet med den socialt udsatte patient. For det kan have en afgørende indflydelse på udfaldet af indsatsen.

“Mange psykisk syge personer sover ikke om natten. De falder først i søvn, når fuglene begynder at synge. Derfor er det umuligt for dem at deltage i et træningsforløb, hvis det finder sted om formiddagen. Hvis fysioterapeuten virkelig vil nå i mål med genoptræningen, er man derfor nødt til at tilpasse træningen til patientens vilkår – eller i det mindste tage en samtale med patienten om, hvad de skjulte barrierer i forløbet kan være, og hvordan de skal håndteres. En løsning kan være nogle træningstider, der passer bedre til dem, der er mest udfordrede,” siger han.

Følg op i telefonen

Den gode relation til patienten er altafgørende for et godt forløb, og derfor skal fysioterapeuten altid sørge for at afse tid til fysisk at møde den socialt udfordrede patient. Men derefter ser Morten Sodemann ikke noget problem i, at kontakten kan fortsætte på video eller telefon.

“Det er enormt bøvlet for de fleste mennesker at skulle møde op på sygehuset eller i det kommunale genoptræningstilbud. Busruter bliver nedlagt, og de socialt mindst velstillede har ofte ikke selv bil. Så hvert møde kan nemt blive en logistisk udfordring. Når først man som fysioterapeut har opbygget en god relation gennem en personlig kontakt, kan man sagtens bede patienterne udføre nogle simple øvelser derhjemme, men det er vigtigt at følge op i telefonen. På den måde får patienterne en fornemmelse af, at der er nogen, der interesserer sig for dem – at det er dem, det handler om,” siger Morten Sodemann.

Sodemann mener, at ulighed i sundhed er et strukturelt problem. Selvom de fysioterapeutstuderende lærer gode principper på skolebænken om, hvordan man skal behandle alle patienter ens, er virkeligheden en anden i praksis.

Skab et refleksionsrum

Med 15 års erfaring som underviser i ulighed i sundhed har han endnu ikke besøgt en afdeling uden at høre beretninger om mindst en negativ, stigmatiserende – og ofte indflydelsesrig – kollega, som er bærer af de værdier, som Connie og hendes ligesindede møder i sundhedsvæsenet. Her er det vigtigt at holde fast i de gode tanker, man som studerende har med sig fra lærebøgerne. Løsningen på problemet er ifølge Sodemann eksterne refleksionsrum.

“Et eksternt refleksionsrum er et sted, hvor studerende beskytter det, de har med fra deres uddannelse. Her kan de frit tale om det, der er grunden til, at de vil være fysioterapeuter. Det er et forum, hvor man kan diskutere, hvordan man kan isolere de ronkedorer, som vil have én til at tænke og skrive anderledes og lade være med at blande sig i patienternes sociale forhold. Det er her man skal kunne stille dumme spørgsmål og kan sige sin mening, uden at frygte for repressalier,” siger Morten Sodemann.

Hofetikeren

Morten Sodemann mener, at det negative syn på den type patienter, som Connie repræsenterer, også kan bekæmpes med en formaliseret funktion, som for eksempel kunne hedde patienternes advokat, hofetiker eller patienternes direktør.

“Jeg har selv arbejdet på en afdeling med en hofetiker. Han stillede konstant de skideirriterende spørgsmål: Er det nu også den rigtige behandling, vi giver til det her stakkels menneske? Han blev lidt hånligt kaldt hofetikeren, fordi han altid havde det modsatrettede synspunkt, men efterhånden blev han en respekteret nøgleperson på afdelingen, som alle lyttede til. Vi indså, at vi er nødt til at lytte til djævelens advokat, hvis vi ikke skulle falde i søvn,” mener Morten Sodemann.

Sandsynligheden for, at sundhedsvæsenet får tilført flere midler, og den enkelte fysioterapeut får bedre tid til at behandle patienter, vurderer han til at være minimal.

Følg Robin Hoods principper

I stedet for at vente på bedre vilkår, bør fysioterapeuter og alle andre faggrupper i sundhedsvæsenet følge Robin Hoods principper: Tag fra de velstillede og giv til de udsatte.

“Vi er nødt til at praktisere det, jeg kalder professionel ulydighed. Vi skal omfordele vores tid bedre, så dem, der har mest brug for opmærksomhed, får tildelt mere tid,” siger han.

Der skal bruges mere tid på dem, der har behov for det, mens ‘velfungerende’ patienter, der har nemt ved at forstå og begå sig i sundhedsvæsenet, ikke skal beslaglægge så meget tid. Ulighed i sundhed skal med andre ord bekæmpes med ulighed i den tid, personalet skal bruge på hver enkelt patient.

Desuden bør man ifølge Sodemann også skele til, hvilke fagpersoner, der er mest velegnede til at tage sig af de ‘besværlige’ patienter som Connie, og hvem der er bedst til de hurtige forløb med Ditlev.

“Nogle kan godt lide det langsomme og svære, mens andre ikke kan fordrage det og hellere vil tage sig af de interesserede patienter. Det skal vi have opmærksomhed på. Ellers når vi ingen vegne med de nuværende ressourcer,” siger Morten Sodemann.