Artikel fra Fysioterapeuten

Tidligere numre

Et opgør med koncepterne

Manglende evidens for koncepter inden for det neurologiske og muskuloskeletale område, dyre selvfinansierede kurser og sparsom kritisk stillingstagen præger fysioterapeuters tilgang til koncepter. To forskere opfordrer ud fra hvert deres ståsted fysioterapeuter til at gøre op med koncepterne.
Foto: ThinkStock

Er koncepterne i fysioterapi et problem? Det mener fysioterapeut, ph.d. Jakob Lorentzen og cand.scient. ph.d. Anders Nedergaard. De har begge uafhængigt af hinanden taget fat på en diskussion af koncepter inden for neurologien som neurodynamik og Bobath og muskuloskeletale koncepter som McKenzie, Mulligan og osteopati.

I to interviews i Fysioterapeuten nr. 5 2012 opfordrer de fysioterapeuter til at gøre op med koncepterne.

Forklaringsmodellerne holder ikke

Det er især evidensen for de forklaringsmodeller, der ligger til grund for koncepterne, som de to forskere sætter spørgsmålstegn ved. Jakob Lorentzen har i forbindelse med sin ph.d. undersøgt, om neurodynamik kan dæmpe spasticitet. Det viste sig i dette projekt, at neurodynamik ikke havde større effekt end placebo. Jakob Lorentzens resultater skriver sig ind i en række andre forskningsresultater, der heller ikke har kunnet påvise effekt af neurodynamik.

Læs interview med Jakob Lorentzen

Anders Nedergaard har som forsker inden for idrætsmedicin arbejdet tæt sammen med fysioterapeuter. Han sætter på sin blog, kropblog.dk, fokus på de mange koncepter i fysioterapi. Han er især bekymret for den lukkede kursussfære, disse koncepter formidles i. Dyre selvbetalte kurser er ifølge Anders Nedergaard ikke befordrende for en kritisk tilgang.

Læs interview med Anders Nedergaard 

Læs Anders Nedergaards blogindlæg "Har fysioterapifaget et problem?"
 

Del eller udskriv siden
17 kommentarer
×Skriv en kommentar
  • Jens Olesen

    Bobath Concept: Bobath@50: mid-life
    crisis — What of the future?

    It is time for an international review of
    the Bobath Concept, and there is an urgent
    need for international consensus to be found
    if the Bobath concept is to remain relevant to
    neurorehabilitation. How such a review can
    be achieved remains unclear. For the moment,
    therapists who teach and practise the Bobath
    Concept can at best offer a Bobath-based
    approach. However, there is an urgent need
    for an integrated approach to neurorehabilitation that is not based on approaches, but
    rather is client based with a sound theoretical, and where possible, evidence base. This
    does not negate the practice and teaching
    of Bobath-based therapy, but requires a shift
    in focus to recognize Bobath as a contributor
    to client-based neurorehabilitation, not the
    leading actor who wishes to be centre stage
    at all times.

    Physiotherapy Research International
    Physiother. Res. Int. 13(3) 131–136 (2008)
    Published online in Wiley InterScience
    (www.interscience.wiley.com) DOI: 10.1002/pri.413
  • Jens Olesen

    Ja - det er dejligt med debat. (Man kunne sige det er vel også på tide!)

    Fortalerne for ”traditionel” medicinsk inspireret evidensbasering (og dem er der mange af) ønsker, at ensrette og standardisere praksis primært, ud fra et ”top-down” styret sundhedsvidenskabeligt forskningsperspektiv.

    Fortalerne for en evidensbaseret praksis tager den levende krop og relationen mellem parterne alvorligt og ønsker kritisk og kreativt, at kvalificere og udvikle praksis, på et bio-psyko-socialt helhedsvidenskabeligt grundlag primært, ud fra et ”bottom-up” styret bruger- og anvendelsesperspektiv (2, 3, 14).

    Denne praksis består af en patientinddragende dialog, som bygger på evidensbaserede skøn, som altså også inddrager evidensen omkring relationen og patientens levende krops oplevelser.

    Kliniske skøn og vurderinger er således syntesen af sundhedsvidenskabelige og humanistiske videnskabelige forskningsresultater, som integreres i en evidensbaseret praksis (2, 3, 14).

    At patienter sjældent gives et valg omkring, hvilke neurologiske koncepter de udsættes for, er veldokumenteret (8).

    Bobath og Motor Control koncepterne er neurologiske fysioterapi koncepter, som ikke forholder sig til betydningen af den levende krop, relationen og mødet (9, 10, 11). Forskning påviser ellers signifikant behandlingseffekt heraf (12).

    Motor Control fokuserer på, at guide patientens ”indefra og ud” bevægelsesudforskning og dermed egen bevægelsesindlæring, hvilket er en partiel fænomenologisk tilgang.

    Bobath er primært et ”udefra og ind” ekspertkoncept, som hovedsageligt er ekspert bevægelsesdefinerende og bevægelseskorrigerende. (vel at mærke uden sundhedsvidenskabelig eller andet videnskabeligt belæg for, hvilke bevægelser der er normale og hvilke der eventuelt ikke er). (Med andre ord, hvis noget af Bobath konceptet "virker" er der ingen der ved hvad og hvorfor noget evt virker)

    Det konstateres, at den levende krop, relationen og mødet ikke eksplicit indgår i disse koncepters undersøgelses- og behandlingsanvisninger, som derfor har afsæt i sundhedsvidenskabelig tankegang. Og som berettiget, eller ej, låner status herfra. Hvorvidt sundhedsvidenskaben er begejstret herfor er et godt spørgsmål.

    God weekend
  • Helle Rovsing Jørgensen

    Tanker fra et bestyrelsesmøde i Neurologisk Faggruppe den 1. juni 2012

    Gå fra koncepterne - behandlingen skal bygge på evidens, man skal ikke holde sig strikt til koncepterne og effekten skal måles, påpeger Jakob Lorentzen i Fysioterapeuten 05 2012.

    Vi er helt enige med Jakob Lorentzen i, at behandlingen så vidt mulig skal bygge på evidens og at målet er en evidensbaseret praksis. Vi takker for igangsætningen af en helt nødvendig debat.

    Jamtvedt et al skriver: ” At praktisere evidensbaseret medicin betyder at integrere den individuelle ekspertise med den bedst tilgængelige eksterne kliniske evidens fra systematisk forskning.”
    I den kliniske situation indgår fire elementer som alle er bestemmende for den konkrete praksis:
    1. De økonomiske og konkrete rammer
    2. Patientens forudsætninger, prioriteringer og præferencer
    3. Fysioterapeutens egen kunnen og erfaringer fra praksis, uddannelse og kurser.
    4. Kundskab om hvad forskningen viser.

    Flere studier viser, at det særlig er den 4. pind, kundskab om hvad forskningen viser, der er det ømme punkt. Vi mener, modsat Jakob, at vi skal passe på ikke at gå fra alle koncepterne, da flertallet af disse fremmer fysioterapeutens egen kunnen og erfaringer, pind 3. Derimod mener vi, at den 4. pind, kundskab om hvad forskningen viser, skal styrkes.

    Man kan spørge:

    Er der overhovedet nogen der holder sig strikt til koncepterne?
    Har vi ikke for år siden droppet at definere os selv ud fra enkeltpersons/guruderiverede behandlingsmetoder og koncepter?
    Hvad får vi ud af koncepterne?
    Kan koncepter som et hele evidensbaseres?
    Hvordan skabes de bedste rammer for evidensbaseret praksis?

    Neurologisk Faggruppe har gennem flere år arrangeret evidensbaserede kurser i relation til OE og UE med australske terapeuter som undervisere. Kursusindholdet er her udelukkende baseret på forskningsresultater.

    Jakob Lorenzen beskriver, at ”hot” er praksis ifølge Shumway Cook et al, fordi deres praksis netop tager afsæt i problemstillinger i klinisk praksis, den anatomiske og fysiologiske baggrund for disse, samt den aktuelle forskningsviden om, hvad man kan gøre ved problemerne. Lige sådan angiver mange terapeuter at opleve indholdet på nyere Bobathkurser, hvor nyeste modeller for human adfærd og motorisk kontrol præsenteres og hvor klinisk ræssonering og bevægeanalyse er i fokus. Kursus indholdet underbygges med studier og objektive målemetoder vægtes. Problemet er navnet - Bobath konceptet. Et passende navn til nutidens kursusindhold kunne være: Kursus i Neurofysioterapi- evidensbaseret hvor overhovedet muligt.

    I udsagnet ”Gå fra koncepterne- behandlingen skal bygge på evidens” ligger, at praksis ifølge koncepter ikke kan være evidensbaseret. Man kan spørge, om koncepter som et hele kan evidensbaseres? Et koncept er en forståelsesramme. Ikke en veldefineret intervention i et RCT studie. ICF er forståelsesramme i rehabiliteringskontekst. Bobath, er en relevant forståelsesramme, når vi taler fysioterapi og neurologiske betingede bevægeforstyrrelser. Flere studier indenfor neuroterapi angår praksis ifølge Bobath konceptet. Se bestyrelsesmedlem, snart cand. scient. san., Camilla Lundquists, litteraturstudie om evidens relateret til Bobath konceptet på Neurologisk faggruppes hjemmeside. Jakob angiver, at der kan være konkrete teknikker relateret til Bobath konceptet, eksempelvis forflytningsteknikker der kan anvendes. Jævnfør Bobath konceptets forståelsesramme findes der ikke standardiserede ”Bobath forflytningsmetoder”. Forflytningsmåden er, som anden intervention, individuelt tilpasset jf. den kliniske ræssonering.

    Vi synes da bestemt, at alle neurofysioterapeuter, udover Evidence-based upper and lower limb after stroke kurser, Neurofysioterapi med indhold svarende til nyeste Bobath kurser, GTIT( Guidet Taktil Interaktions Terapi) kursus m.fl., også skulle på 3 ugers kursus i evidensbaseret praksis. At søge og kende evidensen i forhold til en given klinisk problematik er første step i en evidensbaseret praksis. At søge litteratur, vurdere den kritisk og ikke mindst at implementere relevant viden i daglig klinisk praksis, er hver især led der skal overvindes og som hver især byder på særlige udfordringer.

    Neurologisk Faggruppe finder det væsentligt at skelne mellem begreberne ” no evidence”, hvor det er bevist, at en bestemt behandling ikke er virksom og ”lack of evidence” i tilfældet hvor der ikke er fundet oversigtsartikler eller, hvor området ikke er undersøgt godt nok. Metoden neurodynamik synes at bevæge sig over i kategorien ” no evidence”, da flere studier ikke kan vise effekt.

    Jakob åbner også diskussionen om kvantitet versus kvalitet. Kort tydet er hans udsagn, at kvantitet er vigtig - kvalitet uvæsentlig. Neurologisk Faggruppes bestyrelse finder en ”enten/eller” diskussion ufrugtbar. Et både/og må være målet. Masser af fysioterapi har ikke høj nok intensitet - det er givet. Men sikring af kvantitet fordrer også fokus på kvaliteten i bevægelserne: At rejse/ sætte sig på højre ben, hvis det er venstre ben der er svagt, er ikke kvantitet for det svage ben.

    Kari Bø fastslår at: "tvivlsomme teorier og koncepter ikke må styre praksis”. Hans Lund understreger betydningen af, ikke at indføre nye behandlingsmetoder, før det er bevist at de virker. Dette kan vi klart tilslutte os. Ingen tvivl om at vi skal implementere det, der er evident. Noget skal dog styre praksis, indtil vi har evidensbaserede svar på størstedelen af de kliniske problemstillinger. Situationen, hvor der vil være patienter, vi ikke kan tilbyde behandling, fordi der ikke findes studier relateret til målgruppen er uacceptabel. F.eks. vil kun få, i den uhomogene målgruppe af neurologiske patienter, have gavn af evidensbaserede behandlingsmetoder som f.eks Constrained Induced Movement Therapy( CIMT). Vi mener, at man skal passe på ikke at ”smide barnet ud med badevandet”. Måske skal man vente lidt med at ”Gå fra” noget, før der er vished om ”no evidence”. Særligt når det gælder noget, der styrker terapeutens kliniske ræssonering. (Man skal eksempelvis kunne analysere hvor patienten er svag for at kunne anvende den evidensbaserede viden om styrketræning.)

    Og nu til det gyldne spørgsmål:
    Hvordan skabes de bedste rammer for evidensbaseret praksis?
    Ændrer man praksis ved at få proppet en masse i hovedet, om hvad der er evidens for? Nogle få gør måske- det er en forudsætning, men vi er også et praktisk fag, hvor læring går gennem kroppen i praksis, med tid til at eksperimentere. Vi ved, at patienten skal være aktiv for at lære og skabe blivende forandringer. Sjovt nok gælder dette også fysioterapeuter. Måske er det derfor, at mange fysioterapeuter er vilde med at gå på 3 ugers kurser, hvor de fordyber sig i bevægeanalyser, klinisk ræssonering og superviserede patientbehandlinger - forhåbentlig i et indhold der har evidensbaseret grundlag. Omsætning af ny forskningsbaseret viden til praksis kræver et meget bevidst og prioriteret stykke implementeringsarbejde. Vægter terapeutiske arbejdspladser implementering af evidensbaseret viden? Det kræver som mindste mål nysgerrighed og omstillingsparathed, men også at evidensbaseret viden fylder i dialogen. Vi tænker at ”de nye kloge” bliver de, der på et evidensbaseret grundlag, kan komme med anbefalinger til, hvordan der bedst bygges bro mellem forskningsresultater og praksis. Vi kan selv være med til at bygge broen, hvis vi hver gang vi præsenteres for forskningsresultater, altid kommer omkring spørgsmålet: ”Hvad betyder forskningsresultaterne for min fysioterapeutiske praksis”.

    Tilslut/perspektivering: Havde Bertha Bobath da bare giftet sig med Bernstein(systemteorien) så var dette indlæg blevet mindst 70% kortere.

    Venlig hilsen
    Inger Marie Hansen
    Nora Holmestad-Bechman
    Sine Secher Mortensen
    Karen Clausen
    Gitte Wikke
    Marianne Jensen
    Camilla Lundquist
    Helle Rovsing Jørgensen


  • Jens Olesen

    Mere om uddannelse, koncepter og postmoderne fysioterapi.
    I Danmark er fysioterapeut uddannelsen overvejende sundhedsvidenskabeligt domineret (3). Undervisning i psykologi, pædagogik og kommunikation, udgør målt i ECTS points, små otte procent af teoriundervisningen, ifølge ”Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i fysioterapi”. At fysioterapi traditionelt har fokuseret meget på biomekaniske koncepter og sundhedsvidenskabelige behandlingsprocedurer, til eksempelvis rygpatienter, er således forståeligt. Disse manuelle koncepter er dog under stærtk pres og møder voksende videnskabelig modstand (4). Af forskellige rygkoncepter kan nævnes: McKenzie, Mulligan, Maitland, Osteopati, Neurodynamik osv. Spørgsmålet er om disse koncepter i dag mere er en vare, end en reel evidensbaseret praksis, der sikrer relevant og kvalificeret fysioterapi, til rette patient, på rette tidspunkt?

    At patienter sjældent gives et valg omkring, hvilke neurologiske koncepter de udsættes for, er veldokumenteret (5). Bobath og Motor Control koncepterne, er eksempler på neurologiske fysioterapi koncepter, som på linje med rygkoncepterne, ikke forholder sig til betydningen af den levende krop, relationen og mødet (6, 7, 8). Forskning påviser signifikant behandlingseffekt, i sig selv, af relationen og mødet også på rygområdet (9). Motor Control konceptet fokuserer på, at guide patientens ”indefra og ud” bevægelsesudforskning og dermed helt egen bevægelsesindlæring, hvilket er en partiel fænomenologisk tilgang. Bobath konceptet er primært en ”udefra og ind” teknologi, som er langt mere ekspert bevægelsesdefinerende og bevægelseskorrigerende. Sammenfattende konstateres, at den levende krop, relationen og mødet ikke indgår i de nævnte koncepters undersøgelses- og behandlingsanvisninger, som har afsæt i biomedicinsk sundhedsvidenskab. Det indebærer en risiko for, at fysioterapeuten potentielt overser, at være til stede med sig selv i kontakten. Og dermed muligvis helt ”forsvinder” fra relationen og mødet.

    Det hører retfærdigvis med til forsvaret for de omtalte konceptbehandlinger, at mange patienter formentlig har gavn heraf. En del kroniske patienter får med tiden dog ofte brug for et andet behandlingsfokus, nemlig et rehabiliteringsfokus. Her er nogle af de meget konceptorienterede fysioterapeuter, måske specielt udfordret, fordi det kræver kompetencer til, at skifte fokus til netop en rehabiliteringstilgang, hvor relationen og patientens levende krop pludselig får stor betydning. Dette fokusskifte er ikke noget de fleste koncepter, i sig selv, forholder sig til. Et overordnet dilemma er her, om patienter skal have den rehabilitering de selv ønsker, eller den rehabilitering, som ”eksperterne” og ”koncepterne” samt traditionen mere eller mindre monologisk beslutter, at patienterne har bedst af. Herunder hvordan dette faglige og etiske dilemma dialogisk afgøres.



    1. Ris I., Zebitz L. Naturvidenskabens (af)magt i et humanistisk fag. Master opgave ved Master i Rehabilitering. Syddansk Universitetscenter 2004.
    2. Zusman M. The Modernisation of Manipulative Therapy. Fysioterapeuten 2012; 5.
    3. Talvitie U., Pyöriä O. Discourse Analytic Study of Counselling Sessions in Stroke Physiotherapy. Health Communication 2006; 20(2): 187-96.
    4. Gjelsvik BEB. The Bobath Concept in Adult Neurology. Georg Thieme Verlag 2008.
    5. Raine S., Meadows L., Lynch-Ellerington M. Bobath Concept. Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation.Wiley-Blackwell 2009.
    6. Shumway-Cook A., Woollacoot MH. Motor Control: Translating Research into Clinical Practice. 3. Udgave. Lippincott Williams And Wilkins 2006.
    7. Hall AM., Ferreira PH., Maher CG et al. The influence of the Therapist-Patient Relationship on treatment Outcome in Physical Rehabilitation: A systematic Review. Physical Therapy 2010; 90(8): 1100 – 10.

    God weekend til alle.
  • Josef M. Andersen

    Tak Bente, Hans og Jens....

    En lille citat af
    Brian R. Mulligan

    ' If you do not try it, you are may be denying your patients the best treatment option there is'

    Tak for nu

    Josef M. Andersen
  • Jens Olesen

    korrektion.
    Det er denne artikel jeg har formuleringen/påstanden fra.
    god weekend

    1. Nicholls DA., Reid DA., Larmer PJ. Crisis, what crisis? Revisiting ”posible futures for Physiotherapy”. NZ Journal of Physiotherapy 2009; 37(3): 105 – 14.
  • Jens olesen

    Bente: Jeg refererer primært til David Nicholls, Fysioterapeuts Doktor afhandling om emnet. Men han sidder selvfølgelig i New zealand og det kan jo nok ikke sammenlignes;-). Formuleringen du henviser til er mere eller mindre en oversættelse af noget fra hans doktor afhandling. se nedenfor.

    Body politics: A Foucauldian discourse analysis of physiotherapy practice
    By
    David A. Nicholls MA GradDipPhys
    Submitted in fulfilment of the requirements for the degree of Doctor of Philosophy, School of Health Sciences, Division of Health Sciences, University of South Australia 2008.
  • Jens Olesen

    Selv tak - Måske skal vi gøre sådan her. Måske står vi midt i et paradigme skifte.

    Postmodernisme mener ikke, at der findes èn almengyldig viden(skab), om fysioterapeutisk intervention og interaktion. Postmoderne fysioterapi har en situationsafhængig opfattelse af viden(skab), læring, visdom og dermed fagkundskab, som kritisk og dømmekraftigt udvikles i relationen og i interaktionen mellem parterne, hvilket sundhedsvidenskabelige effekt- og (e)vidensmål sjældent afspejler. Visdom og kundskaber går hånd i hånd i postmoderne fysioterapi. Patientens situation og præferencer, fysioterapeutens kunnen og erfaring, de økonomiske og organisatoriske rammer, samt forskningens resultater danner tilsammen baggrunden for denne evidensbaserede fysioterapeutiske praksis og for patientens individuelle behandlingsstrategi.

    Postmodernisme er en måde, at praktisere pluralistisk videnskabelig ydmyghed på, som sikrer at ingen særskilte ideologier, eller videnskabelige metoder, opnår særstatus eller overhøjhed. Postmoderne fysioterapi ønsker en videnskabeliggørelse af fysioterapi, men ønsker ikke ensidig koncepttænkning eller ensidig videnskab. Postmoderne fysioterapi vil derfor integrere de forskellige videnskabelige paradigmer, til én postmoderne fysioterapeutisk helhedsvidenskab baseret på, en patientinddragende dialogforståelse og en kundskabsbaseret evidenspraksis, bestående af dømmekraftige kliniske fysioterapeutiske skøn, omkring den individuelle patients behandling.

    De fleste bliver formentlig fysioterapeut ud fra et dybtfølt behov om, at udvise omsorg og hjælpe andre. Derfor er det måske være svært, at se kritisk på egen ”hjælpe praksis”. Systematisk, at se kritisk på egen praksis, herunder fagets teorier og koncepter, er imidlertid uløseligt knyttet til fortløbende kundskabsudvikling Måske finder vi det vanskeligt, at anerkende de etiske aspekter der ligger i, at fysioterapi er en undertrykkende og magtudøvende praksis (1). En sådan praksis begrundes, måske ud fra vores traditionelle fysioterapeutiske og biomedicinske ekspertstatus samt, at det overordnede hensyn til patientens tarv, berettiger og begrunder, denne behandlingsadfærd. Måske henvises til koncepternes ”facitlister”, når vi skal forsvare vores (be)handlinger fagligt og moralsk. Samtidig er fysioterapeuters sundhed- og sygdomsopfattelse biomedicinsk og sundhedsvidenskabeligt domineret. Det medfører at faget, bevidst eller ubevidst, marginaliserer og nedprioriterer andre videnskabelige perspektiver på sundhed og sygdom. Problemet er ikke, at sundhedsvidenskaben ikke ser de videnskabelige minoriteter, som herved undertrykkes men, at den ikke kritisk ser sig selv udefra. Således uddannes og socialiseres generationer af fysioterapeuter til fortsat, at marginalisere andre videnskabelige perspektiver på sundhed og sygdom (2).
  • Hans Lund

    Kære Anders Nedergaard

    Tak for et godt oplæg til en vigtig diskussion. Ja - kandidaten i fysioterapi er forskningsorienteret, som du skriver. Men det er da kun godt for det er et forskningsbaseret grundlag der er forudsætningen for en god klinisk praksis. Nu er de studerende på kandidat i fysioterapi allerede autoriserede fysioterapeuter, hvorfor kandidaten skal fokusere på det der efterspørges i praksis, nemlig viden og redskaber til at sikre god kvalitet i fysioterapi. Vi er således helt enige i bekymringen om koncepternes "låsning" af de enkelte fysioterapeuts perspektiv og håber meget at kandidaten vil give endnu flere fysioterapeuter viden og know how til ikke at lade sig "fange" af koncepterne, men derimod udnytte den velformulerede og interessante erfaringsindsamling som koncepterne bygger på. Endelig har studerende på kandidatuddannelsen i fysioterapi gode muligheder for også at dygtiggøre sig indenfor deres eget specielle interesse område - herunder også muligheden for at blive bedre til teknikkerne.
    Så kort sagt: kandidatuddannelsen i fysioterapi skulle gerne sikre netop det du efterspørger.
  • Jens Olesen

    Gå fra koncepterne.

    Står der på forsiden af det nye Fysioterapeuten.
    Hvor Jacob Lorentzen angiveligt er kilde til, citat fra forsiden:

    Behandlingen skal bygge på evidens, og effekten skal måles.

    Det er, med mindre Jakob er fejlciteret og redaktionen af Fysioterapeuten har mistorstået noget, paradoksalt og måske ikke så overraskende et udemærket eksempel på, at de enten ikke deler ovenstående opfattelse af evidensbaseret praksis - men potentielt selv ophøjer deres evidensopfattelse til - eminencer.
    Måske Jakob har lyst, at svare herpå.
Se flere
Indsend kommentar