Artikel fra Fysioterapeuten

Tidligere numre

Har vi overhovedet brug for koncepterne?

En subjektiv vurdering af behandlingseffekt er ofte farvet af terapeutens forventninger til behandlingen. Derfor er det vigtigt i klinikken at benytte objektive målemetoder. Jakob Lorentzen opfodrer fysioterapeuter til så vidt muligt at bygge behandlingen på evidens og ikke holde sig strikt til koncepterne.
Foto: Henrik Frydkjær

Fysioterapeut, ph.d. Jakob Lorentzen har i et af studierne i forbindelse med sin ph.d. undersøgt effekten af behandling med neurodynamik på spasticitet hos patienter med erhvervet hjerneskade. Han fandt sammen med en forskergruppe på Panum Instituttet (Københavns Universitet), at neurodynamik ikke havde den effekt på spasticitet, som man havde forventet.

Ideen til at undersøge effekten af neurodynamik kom fra hans kolleger i Ergo- og fysioterapiafdelingen på Hvidovre Hospital. ”På det tidspunkt var der ansat fysioterapeuter med meget stor neurologisk erfaring, og det var derfor oplagt at spørge dem, hvilken klinisk problemstilling, der var relevant at forske i”, siger Jakob Lorentzen. Især tonus og måder at nedsætte tonus var emner, mange af fysioterapeuterne ville vide mere om. Da man tilbage i 2007 brugte neurodynamik i afdelingen til at nedsætte tonus, blev det Jakob Lorentzen mål for delstudiet at evaluere effekten af neurodynamik og sammenligne det med en sham-behandling. ”Jeg vidste ikke noget om neurodynamik, havde ikke gået på kurser og havde heller ikke behandlet med neurodynamik. Men heldigvis havde jeg mine dygtige kolleger på afdelingen, der stod for selve behandlingen”, siger Jakob Lorentzen.

Hans mål var at evaluere effekten af behandlingen så objektivt som muligt med de redskaber, der er beskrevet på side 32 i dette blad og sammenligne det med resultaterne af test med Asworth Scale, VAS og fysioterapeuternes egen vurdering af behandlingseffekt.

Med den objektive målemetode fandt Jakob Lorentzen og forskergruppen ingen forskel på effekten af neurodynamik og sham-behandling, men der var til gengæld stor forskel på den subjektive og den objektive vurdering af effekten.

Fysioterapeuter, der ikke vidste, hvilken intervention patienterne fik, fandt ligesom den objektive metode ingen forskel mellem de to interventioner. De, der til gengæld vidste, hvilken behandling patienten havde fået, vurderede, at der var stor effekt af neurodynamik. ”Det mest overraskende ved resultaterne var denne store forskel i resultaterne mellem de subjektive og objektive målemetoder. Den forventning, der er til effekten af en given behandling, påvirker os som fysioterapeuter. Det er derfor, at det er så nødvendigt, at vi får udviklet objektive metoder til at vurdere behandlingseffekt”, siger Jakob Lorentzen.

Han er ikke ene om at finde, at der ikke er effekt af neurodynamik på tonus, Ellis’ reviewartikel fra 2008 har fundet det samme. Alligevel bliver Jakob Lorentzens resultater mødt med skepsis blandt fysioterapeuter. ”På Fagfestivalen i år var der flere, der efter mit indlæg fortalte: ”Vi kan mærke, der virker”, men det er ikke nok, vi skal også måle det”, fastslår Jakob Lorentzen. I forbindelse med sin ph.d. har han derfor fundet frem til, at man i klinikken med fordel kan anvende et håndholdt dynamometer til at få et objektivt mål for tonusforøgelsen. Det specialudviklede håndholdte dynamometer er ved at blive udviklet, og Jakob Lorentzen håber at kunne fortælle mere om det i Fysioterapeuten i løbet af efteråret.

Teorigrundlaget er ikke godt nok

Koncepter som Bobath og neurodynamik er ifølge Jakob Lorentzen udviklet af dygtige klinikere på baggrund af deres erfaringer. Ud fra disse erfaringer er der opbygget et teorigrundlag, der ikke altid er videnskabeligt funderet.

”Der er stort set ingen bøger eller artikler, der beskriver neurodynamik til neurologiske patienter, og det er nødvendigt at gå på dyre kurser for at høre nærmere, hvad behandlingsmetoden bygger på. En af teorierne er, at det perifere nervesystem skulle være forkortet på grund af den centrale hjerneskade, men det er der ingen god fysiologisk forklaring på. At passive behandlinger skulle kunne påvirke det forkortede nervesystem er også helt skævt”, siger Jakob Lorentzen, der desuden understreger, at neurodynamik oprindeligt ikke var udviklet til behandling af neurologiske patienter.

Selvom den teori, der ligger bag neurodynamik, ikke stemmer overens med den fysiologiske viden, man har om nervesystemets indretning og funktion, vil Jakob Lorentzen slet ikke afvise, at der kan være god mening i at anvende dele af metoden i klinisk praksis. Han er også klar over, at man ikke kan forlange som forsker, at alle behandlinger skal være evidensbaseret med baggrund i kontrollerede, dobbeltblindede, randomiserede studier, for så var der meget begrænsede behandlingsmuligheder. Men han mener på den anden side, at fysioterapeuter så vidt muligt skal bygge deres behandling på viden fra neurofysiologien og forskningen.

”I dag ved vi, at intensitet og dosis har stor betydning for effekten af genoptræningen af patienter med en hjerneskade. Kvantitet og intensitet har givet vis større betydning end kvaliteten i bevægelsen, og generelt er det min erfaring, at intensiteten i genoptræningen af denne patientgruppe ikke er høj nok, og at mange fysioterapeuter stadig bliver overraskede over, hvilken intensitet der skal til”, fastslår Jakob Lorentzen.

Han ser i fremtiden en stor udfordring i at finde en måde at organisere genoptræningen på, så man uden at sprænge de økonomiske rammer kan tilbyde patienterne en træningsmængde, der gør, at de udnytter deres fulde fysiologiske potentiale.

Ingen koncepter på uddannelserne

Jakob Lorentzen fremhæver de to amerikanske undervisere fysioterapeut, ph.d. Anne Shumway-Cook og fysiolog, ph.d. Marjorie H. Woollacott, der har afholdt flere kurser for Danske Fysioterapeuter om blandt andet motor kontrol og balance. Deres tilgang til evidensbaseret udredning og behandling tager ikke afsæt i koncepter men i problemstillinger i klinisk praksis, den anatomiske og fysiologiske baggrund for den og den aktuelle forskningsviden om, hvad man kan gøre ved problemerne. ”De er et godt eksempel på, at man slet ikke behøver at tale ud fra koncepter. Jeg ved, at man på grunduddannelsen og på kurser stadig underviser i neurodynamik og Bobath. Det er jeg ked af, og jeg mener, at det skal man komme helt bort fra”, siger Jakob Lorentzen.

Det betyder dog ikke, at fysioterapeuter helt skal lægge samtlige elementer, som indgår i eksempelvis Bobath og neurodynamik på hylden. Der kan sagtens være konkrete teknikker til eksempelvis forflytning, som kan anvendes, så længe de overordnede rationale i forhold til anvendelsen af denne baserer sig på den etablerede forskningsbaserede viden. På den måde vil de praktiske erfaringer, som flere af koncepterne bygger på, ikke gå tabt.

Del eller udskriv siden
29 kommentarer
×Skriv en kommentar
  • Danske Fysioterapeuter

    Kære Kim Mønsted Rix
    Danske Fysioterapeuter var så heldige at have et tæt samarbejde med Anne Shumway Cook og Marjorie Wollacott gennem flere år. Sammen udviklede vi en god kursusmodel for fysioterapeuterne, en model, som udover teori om motorisk kontrol og balance også redegjorde for den bagvedliggende evidens og implementering - uden at være konceptualiseret.
    Det første kursus blev afholdt omkring 2008, og de kom jævnligt gennem de efterfølgende 7-8 år. Det sidste kursus de afholdt var – som Jens Olesen nævner – målrettet fysioterapeuter, som underviste inden for området.
    Bemærk at artiklen ovenfor er fra 2012

    Venlige hilsner
    Danske Fysioterapeuter
  • Jens Olesen

    Min pointe er at specialisering primært skal foregå ude på arbejdspladserne i praksis.
    Eller hvor praksisfællesskaber går sammen om det - måske via omrejsende supervisorer eller uddannnelses ansvarlige fysioterapeuter - ligesom uddannelsesansvarlige overlæger.
    Uddannelse og efterundervisning skal organiseres anderledes end i dag, hvor det er eksternaliseret og profitorienteret samt handler om at få uautoriserende eksterne kursusstempler. Vi, organisationerne og arbejdesgiverne skal internalisere det således, ligesom lægerne at man efter 7 år, vurderes af de "gamle" fra forskellige arbejdspladser i praksis, om man kan blive specialistgodkendt. Specialisering er ikke en papir og kursus manøvre det burde være drevet af praksis og betalt af arbejdsgiverne samt afspejle, hvad de enkelte arbejdspladser kan og må ift specialisering.
  • Jens Olesen

    Shumway Cook og Wollacot afholder ikke kurser mere grundet "retirement".
    Har været på alle deres kurser i DK.
    Sidste gang Shumway-cook var her fortalte hun netop om det samt forsøgte at få nogle andre af os til at overtage faklen.
    Jeg er enig med Jakob i hans indledende betragtninger.
    Det sjove er dog at for at blive en populær kursusholder - hvis det er sådant man lærer fysioterapi - så konceptualiseres både personen og konceptet samt vise versa.
    Jeg tror derfor mere på at man læser bøgerne f.eks. Motor kontrol og leger med det i klinikken sammmen med kolleger eller i studiegrupper.
  • Kim Mønsted Rix

    Nogen der ved hvilke kurser med mere evidens som Jakob lorentzen snakker om: "ph.d. Anne Shumway-Cook og fysiolog, ph.d. Marjorie H. Woollacott, der har afholdt flere kurser for Danske Fysioterapeuter om blandt andet motor kontrol og balance".
    Nogen der ved hvad de kurser hedder? :)
  • Jonathan Comins

    By the way, I totally agree with Jens Olesen's comment from the 11th of June:
    "... we have to transfer education of PT´s to the universities as soon as possible..." because only through rigorous training in the scientific method are we able to weed out what "works" and what doesnt. However, Jens, we fundamentally disagree on the definition of evidencebased physical therapy and the scientific method. The foundation of the concept of evidence is statistical inference. This is the tool needed to establish whether we can trust the result we believe we have achieved. It is not sufficient to assume that concepts can be measured simply by virtue of the fact that they exist conceptually. Physical therapy requires physical proofs that adhere to physical laws, unless we are trying to measure latent traits, such as pain, or patient-related outcomes. In that case, there are methods for dealing with that type of data as well that approach real measurement (Latent Trait Theory, also called Item Response Theory). In fact, one of the greatest danish mathematicians, Georg Rasch, discovered the mathematical relationship which allows for this type of fundamental measurement of non-physical entities. I used the method in my Ph.D.
  • Jens Olesen

    Hvad er et koncept?

    Et koncept kan beskrives som en idé og derved også som et uklart og mangetydigt begreb, som konstant udvikles og forandres. Det er netop denne betydning af ordet koncept, filosoffen Gilles Deleuze og psykiateren Félix Guattari anvender i deres bog Hvad er filosofi?

    Derfor har Jacob, Jonathan og andre på den ene side ret i deres kritik af koncept tankegangen ud fra den forudsætning at fysioterapeuter kun må være kreative og følge deres erfaring når det bygger på evidensbaseret videnskab.

    Er evidensbaseret videnskab ikke også et delvis et emincekoncept...........hvis man kigger på vidensskabshistorien?

    Og hvad betyder det for fysioterapeutisk praksis, hvis videnskabens evidens oftest er produceret 10 år for sent og alligevel anvendes 10 år for længe, fordi den nye og bedre evidens endnu ikke er udviklet og bevist af videnskaben - men måske er kendt og anvendes kreativt og eksperimenterende i praksis..........

    På den anden side betyder en sådan evidensbaseret tilgang til koncepter, at fysioterapi gøres til en død evidensbaseret ting eller teknik, hvilket medfører at relationen og interaktionen, det kreative og opfindende fysioterapi i situationen også dør fordi fysioterapeuten "kun" følger kliniske evidensbaserede retningslinjer. Der må ikke opfindes noget i situtationen - eller gøres noget nyt og ukendt.

    Det er det praktiske, videnskabelige, etiske og filosofiske paradoks vi diskuterer.

    Ligeledes diskuterer vi hvem der har overmyndigheden til at afgøre dettte fysioterapeutiske paradoks.

    Patienten, den erfarne fysioterapeutiske praktiker, Videnskaben, Etikken (Og hvad er det? - Jeg stemmer på Løgstrups og Levinas opfattelse heraf) eller en filosofisk anerkendelse af og dialog om at vi har et reelt paradoks og problem,. Måske var det noget for et tværvidenskabeligt etisk råd hos danske fysioterapeuter?

    PS Jeg har forsøgt at formulere mig på dansk og ikke fagfilosofisk.
    Jeg synes diskussionen er central for ethvert fags udvikling og fortjener, at vi alle gør os umage hermed, fordi vores fags anerkendelse er på spil.
  • Jens Olesen

    Exactly -...........there is religion every time health research behave empirial or divine on earth or in heaven claiming that human behaviour and relations can be reduced and objectified and subjectified.

    And there is critical postmodern philosophy on earth (not religion but philosophy) everytime the intersubjecitve aspects are critically debatted to parafraze Gilles Deleuze.

    Philosophy starts when human beings challenges the old and established ways of thinking by means of critisicm and reflection in regard to religion and science or what ever.



  • Frank Roelandt

    Hi to you all,

    it is after all, a battle of Religions. The concept of an holisitc approach (within a complex every day live) in a battle against a statisitical approach. It´s a pity you loose so much time on discussing the differences. You should be working together. Is there any researcher who fully guided an extremely severe damaged brain patient throughout Neurorehab? Starting on an intensive care, dealing with all body juices, trying to get him to communicate, move him, prevent damages, dealing with hopes and fears, and then fully treat them over months and bring him not only to walk... How to do that, with only little relevant evidence-based material? On the other hand, are there enough practioners who fully understand statistical mathematics? Which is, with respect, the basis of evidence-based theorems. Recommending on statisical basis can be helpful, but dangerous at the same time. It´s about means, and reading the cochrane reviews, reveals to me, that there is stil a lot to do... So why fighting each other? As i said, it´s a battle of religions, and if both sides put like 50% of their effort in combining their ideas rather then, like profileneurotic individuals claiming only their point of view is the right one, patient will get a better treatment. Which is after all neurorehabilitation. It´s about bringing severe damaged people back into a very complex life and not about getting right or writing lots of papers.
  • Jens Olesen

    Dear Jacob - Regretfully You dont see that You dont even try to understand Nicholls. He is not your enemy - he is in favoour of a broadsightet science not only a narrowsighted science.
    Have a nice weekend and good luck with your thesis
  • Jonathan Comins

    Nichols and Gibson write in the abstract of the article you mentioned above: "With a few notable exceptions, the body as a philosophical/theoretical construct has been almost entirely bypassed by the profession. In this paper the authors argue that a renewed interest in the meaning given to the body by physiotherapists is timely, and offer a sociohistorical critique of the role the body has played in defining physiotherapy practice. We challenge physiotherapists' longstanding affinity with a biomechanical view of the body, arguing that whilst this approach may have been critically important in the past, it is now increasingly clear that a more diverse and inclusive approach to the body will be needed in the future." Jens, there are many things that are difficult to measure. That doesnt mean we should redefine the laws of physical reality, and simply not attempt to measure them, which Im afraid is a rather common occurance. For an excellent introductory text on measurement theory in danish, Rational Klinik, by Henrik Wulff and Peter Gøtzche, is a masterpiece. I need to finish my phd thesis now, so I will bow out of this debate for the next couple of weeks. I just wanted to back up the remarks and the intellectual endevour Jakob has brought onto the playing field.
Se flere
Indsend kommentar