Tag ankelforstuvninger alvorligt

“Hvor mange af jer har prøvet at forstuve anklen?” Det spurgte sportsfysioterapeut og klinisk specialist Mark Strøm ud i forsamlingen, der var mødt op til workshop om laterale ankeldistortioner og kronisk ankelinstabilitet ved fagkongressen. Stort set alle i salen rakte hånden op. “Hvor mange har så forstuvet samme fod flere gange, inden for det samme år?,” fortsatte han. Her var det mere end en tredjedel, der rakte hånden op. “Det matcher meget godt det, vi ser i klinikken og ved fra forskningen,” fortalte Mark Strøm.

Ankelforstuvning er en af de hyppigste skader i bevægeapparatet. Cirka 80 procent af alle mennesker vil i løbet af deres levetid forstuve anklen, og har man først forstuvet anklen én gang, er der stor risiko for, at det sker igen. Sådan lød meldingen fra Mark Strøm og Behnam Liaghat, specialist i sportsfysioterapi og forsker ved Syddansk Universitet, der sammen underviste på workshoppen.

“Vi møder ofte patienter, der har fået at vide, at det bare er en forstuvning, og det går over. Med den melding er der mange, der ikke møder en fysioterapeut og ikke får en god genoptræning. Når de så går tilbage til deres sport eller aktivitet, er de i stor risiko for at forstuve anklen igen. Der er faktisk hele 40 procent, der udvikler kronisk instabilitet i anklen efter en forstuvning. Derfor er der god grund til at tage skaden seriøst og lave en ordentlig genoptræning.”

Test altid for fraktur

De to eksperter har et klart budskab til alle, der ser patienter med en forstuvet ankel, uanset om det er akut eller senere i forløbet. Man skal altid teste, om der er en mulig fraktur. Der er ovenikøbet en simpel metode til at fastslå, om der er grund til at sende patienten videre til røntgenundersøgelse. Man skal følge de såkaldte ‘Ottawa fod- og ankelregler’. De går helt enkelt ud på, at man tester, om den tilskadekomne kan støtte på foden i fire skridt i træk. Hvis det ikke er muligt, så skal der tages røntgen. Hvis det er muligt at støtte, så skal der testes for palpationsømhed på fire specifikke knoglepunkter, og hvis der er smerter her, skal der også tages røntgen.

“Denne test kan laves både den dag, skaden sker og i hele efterforløbet. Så tjek det altid, første gang du ser patienten, også selvom det er uger eller måneder efter skaden. For det sker indimellem, at frakturer overses,” påpegede Mark Strøm.

Skadesmekanismen skal afdækkes

For at tilrettelægge en relevant genoptræning efter en ankelforstuvning, er det vigtigt med en grundig anamnese og klinisk undersøgelse. Til en start skal det så vidt muligt afklares, hvad der er sket. Man skal lytte til patientens beskrivelse af hændelsen, gerne suppleret med video, hvis det findes, eller beskrivelser fra øjenvidner, hvis f.eks. holdkammerater har set skaden ske.

“Det er enormt vigtigt at prøve at identificere skadesmekanismen for at kunne forebygge, at det sker igen. Der er stor forskel på, om man er landet fra et hop eller har forvredet anklen i et retningsskift. Skadesmekanismen er afgørende for, hvordan vi tilrettelægger genoptræningen. Det gælder især, når vi skal vejlede i tilbagevenden til aktivitet og sport,” fortalte Behnam Liaghat.

Specialist i sportsfysioterapi og forsker ved Syddansk Universitet, Behnam Liaghat. Foto: Carsten Bundgaard.

Vi skal være strukturspecifikke i diagnosen

Udover skadesmekanismen og mistanke om fraktur, er der andre ting, der skal undersøges forud for genoptræning. Det skal først og fremmest bekræftes klinisk, at der er en ligamentskade. Dette gøres på baggrund af hæmatom, direkte palpation og specifikke ligamenttest af de involverede ligamenter og eventuelt diagnostisk ultralyd, som supplement til at bekræfte partiel eller komplet ruptur.

“Men det er ikke gjort med det. Det er ikke nok at konstatere, at patienten har forstuvet anklen. Vi bliver nødt til at være strukturspecifikke. Ligesom vi ikke kalder det et forstuvet knæ, men benævner skaden ud fra hvilket ligament, der er ramt, f.eks. forreste korsbånd. Det skal vi også i anklen. Vi skal undersøge, hvilke ligamenter, der er skadet og i særdeleshed, hvor meget de er kommet til skade,” konstaterede Mark Strøm.

Det er bedst at udføre den kliniske undersøgelse fire til fem dage efter traumet, når smerte og hæmatom er aftagende. Ved palpation af ligamenterne kan man afklare, hvilke der er ramt, for her vil der være smerte ved berøring. Derudover bør man undersøge graden af ligamentskade (grad I-III) med forreste skuffetest og talar tilt test. Ved disse test undersøges henholdsvis løsheden i inversionsbevægelsen og i talus’ bevægelighed ift. tibia (se boks).

Behandlingen skal individuelt tilpasses

Når man har afklaret, at der er tale om en ankelforstuvning, hvilke ligamenter der er skadet og i hvilken grad, så skal behandlingen sættes i gang.

“Det er ikke nok med et standardprogram efter en forstuvet ankel. Behandlingen skal målrettes den enkelte patient. Der er evidens for, at superviseret genoptræning har effekt i forhold til at hjælpe med at få patienterne tilbage til deres sport eller aktivitet,” fortalte Behnam Liaghat.

For at kunne individualisere genoptræningen, skal man vurdere både smerter, hævelse, bevægelighed (aktiv og passiv), styrke, balance og den mentale påvirkning. Og så skal man tilpasse behandlingen til den enkelte patients udfordringer og den sport eller de aktiviteter, de gerne vil genoptage, med opmærksomhed på den skadesmekanisme, der lå til grund for den aktuelle skade. Derfor kan man ikke servere en opskrift på genoptræningen, fortalte Mark Strøm, som dog opsummerede:

“Det, at finde ud af, hvad folk fejler, er det vigtigste. Almindelig akut skadesbehandling er også vigtig. Dernæst følger indsatsen for at hjælpe folk tilbage til at kunne præstere. Vi ved, at en aktiv tilgang er bedre end en passiv. Så vi skal have patienterne til selv at gøre en indsats. Det vil give mening at inddrage mobilisering, balancetræning, styrketræning, hop/stabiliseringstræning og sportsspecifikke øvelser. Det hele baseres på den enkeltes behov, og derfor vil en standardpjece aldrig være løsningen.”