Effekten af styrketræning af hoftens muskler på smerte og funktion hos voksne med PFPS

Hvilken effekt har styrketræning af hoftens muskler på smerte og funktion hos voksne med patellofemoralt smertesyndrom?

Specialer

Rehabilitering, muskuloskeletale lidelser, idræt.

Forfattere

Gry Berner Jacobsen, fysioterapeut, klinisk underviser, Hvidovre Hospital.
Line Vibov, fysioterapeut, klinisk underviser, Hvidovre Kommune.
Solveig Appelgren Mortensen, fysioterapeut, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital.
Kristian Birkemose Jørgensen, fysioterapeut, Rigshospitalet Blegdamsvej.
Rudi Neergaard Hansen, fysioterapeut, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital.
Zijad Klica, fysioterapeut, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital.

Tutorer:
Bente Holm Andersen, udviklingsfysioterapeut, Hvidovre Hospital.
Signe Versterre, udviklingsfysioterapeut, Rigshospitalet Glostrup.

Udarbejdet i forbindelse med kursus i Evidensbaseret Praksis, forår 2016, Region Hovedstaden.

Kontakt adresse: rudi.hansen@regionh.dk

Publiceringsdato

27. juni 2016

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Patellofemoralt smertesyndrom (PFPS) er en hyppigt forekommende diagnose i underekstremiteten og kan forekomme hos både idrætsaktive og inaktive mennesker (1-3). Der er ofte smerter ved aktivitet, som indebærer belastning af det patellofemorale led f.eks. løb, vægtbærende benbøj (squat) og trappegang (4).
Flere faktorer lader til at være associeret med PFPS. Ændret biomekanik, nedsat muskelstyrke og overbelastning har været nævnt i patogenesen og vedligeholdelsen af syndromet (5). Nylig forskning har fokuseret på styrken af hoftens muskler og fundet en sammenhæng mellem PFPS og nedsat styrke i hoftens abduktorer og udadrotatorer (6). Ved mange funktionelle aktiviteter, og specielt ved vægtbærende aktiviteter på et ben som trappegang og løb, forhindrer hoftens muskler, at benet roterer indad og adducerer. Netop denne dysfunktion har været nævnt som en væsentlig faktor både i udviklingen af PFPS og i behandlingen (7).
Et nyligt review konkluderer, at øvelser for hoftens og knæets muskler er mere effektive til at forbedre funktion og smerte end knæøvelser alene for unge og voksne med PFPS (8). En tidligere CAT undersøgte, om styrketræning af hoftemuskulaturen kan nedsætte smerter og forbedre funktion hos kvinder med PFPS, og konklusionen var, at kombineret styrketræning af hoftens og knæets muskler var mere effektiv til at forbedre smerte og funktion end træning af knæets muskler alene hos kvinder (9). CAT'en inkluderede dog kun et enkelt studie.
Vi vil i denne CAT supplere og opdatere ovennævnte med en kritisk gennemgang af litteraturen.
Formålet er at undersøge effekten af styrketræning af hoftens muskulatur på smerte og funktion hos både mænd og kvinder med PFPS.

Det kliniske spørgsmål

Hvilken effekt har styrketræning af hoftens muskler på smerter og funktion hos voksne med PFPS?

Inklusionskriterier

  • Patienter med patellofemorale smerte syndrom. Diagnosekriterier skal være beskrevet og der skal være gjort overvejelser omkring differentialdiagnoser. Patienter skal have haft smerter i minimum 1 måned
  • RCT studier + reviews til brug i håndsøgning
  • Patienter over 18 år
  • Interventionen: styrketræning af hoftens abduktorer og udadrotatorer med/uden kombinationsbehandling
  • Uni- og bilaterale symptomer
  • Outcome: funktion målt ved AKPS (Kujala), LEFS eller WOMAC og smerte målt ved VAS / NRS.
  • Kontrol gruppen skal modtage aktiv intervention  (head to head)

Søgestrategi

Der blev søgt i følgende databaser: Medline (PubMed), EMBASE og Cochrane Library. Søgningen var begrænset til RCT studier og systematiske reviews. Der blev foretaget håndsøgning i de systematiske reviews. Der var ikke begrænsninger på sprog, publikationstidspunkt, køn eller alder.

Alle titel-abstracts blev gennemlæst af 3 personer uafhængigt af hinanden. Ved uenighed om videre inklusion, blev det diskuteret til konsensus. Kunne der ikke tages stilling på baggrund af inklusions- og eksklusionskriterierne, blev artiklen inddraget i full-text gennemlæsning.

Hver ’full-text’ artikel blev gennemlæst af 2 personer uafhængigt af hinanden. Alle artikler blev grundigt præsenteret for gruppen. På baggrund af inklusions- og ekslusionskriterier blev gruppen sammen enige om, hvilke artikler der var kvalificeret til at indgå videre til kritisk bedømmelse og GRADE.

Søgeresultat: I alt 79 hits: 27 i Medline, 25 i Cochrane og 27 i Embase.
32 dupletter ekskluderedes. De øvrige 47 titel- og abstracts gennemlæstes ud fra inklusionskriterier og publikationstype.
Til første gennemlæsning i ’full text’ var der 11 RCT studier. Heraf ekskluderedes 7 på baggrund af inklusions- og eksklusionskriterier. Følgende 4 artikler inkluderedes endeligt:

1) Baldon Rde M et al. 2014: “Effects of functional stabilization training on pain, function, and lower extremity biomechanics in women with patellofemoral pain: a randomized controlled trial.” (12)

2) Fukuda TY et al. 2012: “Hip posterolateral muculature strengthening in sedentery women with patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled clinical trial with 1-year follow-up.” (13)

3) Fukuda et al. 2010: ”Short-term effects of Hip Abductors and lateral rotators strengthening in females with patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled clinical trial” (14)

4) Ferber R et al. 2015: “Strengthening of the hip and core versus knee muscles for the treatment of patellofemoral pain: a randomized controlled trial.” (15)

Søgematrix

Patient

Intervention

Intervention

Hoftens muskler

Studie-type

PFPS (ti/ab)

Patellofemoral pain (ti/ab)

Petellofemoral pain

syndrome (Mesh)

“Anterior knee pain”(ti/ab)

Resistance training (Mesh) (ti/ab)

Strength Training (ti/ab)

Strengthening exercis*(ti/ab)

resistance exercis*(ti/ab)

Hip (Mesh) (ti/ab)

Pelvis (Mesh) (ti/ab)

Gluteus medius(ti/ab)

(Mesh)

 

RCT

SR


Kritisk bedømmelse

Til vurdering af de 4 studier har vi anvendt The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias.

Fukuda et al. 2010:
Formål: Undersøge om styrketræning af hofteabduktorer og -udadrotatorer i tillæg til styrketræning af knæmuskulaturen har bedre effekt på smerter og funktion i forhold til styrketræning af knæmuskulaturen alene eller ingen intervention hos inaktive kvinder med PFPS.
Inklusion: Alder 20 til 40 år. Anteriore knæsmerter i mindst 3 måneder. Smerter i forbindelse med 2 eller flere daglige aktiviteter jvf. Thomee et al.
Eksklusionskriterier: Neurologiske lidelser, hofte- eller ankelskader, lænde- eller SI-ledsmerter, RA, brug af NSAID, hjertelidelser, tidl. kirurgi af UE, anden knæpatologi.
Metode: 70 kvinder med unilateral PFPS blev opdelt tilfældigt i 3 grupper. 4 ugers intervention 3 x ugentlig. Intet hjemmetræningsprogram. Knægruppe (KE): n=22. Konventionel intervention med udspænding og styrketræning af knæmuskulaturen. Knæ og hofte gruppe (KHE): n=23. Styrketræning af hofteabduktorer og -udadrotatorer i tillæg til udspænding og styrketræning af knæmuskulaturen.
Kontrolgruppe (CO): n=25. Ingen intervention.
Effektmål: Baseline- og sluttest efter 4 ugers intervention, ingen follow-up.
Smerter målt ved NRS ved at gå opad og nedad trapper, LEFS, AKPS, single-limb single hop test.
Statistik: Analyse ved intention-to-treat.
Resultater: Begge interventionsgrupper forbedrede sig fra baseline til postinterventionstest. Begge grupper viste forbedringer i LEFS, AKPS (selvoplevet knæfunktion) og NRS (smerte). Kun KHE gruppen forbedrede sig tilstrækkeligt i forhold til MCID-værdier for hhv. AKPS og NRS. KHE gruppen oplevede færre smerter end KE gruppen ved at gå ned ad trapper.
Konklusion: Både styrketræning af hofteabduktorer og -udadrotatorer i tillæg til knæmuskulaturen samt konventionel program med udspænding og styrketræning af knæmuskulaturen har god effekt på smerter og funktion hos inaktive kvinder med PFPS. Forbedringerne var størst hos KHE, men kun på smerter i forbindelse med at gå nedad trapper. Der sås ikke signifikante forskelle mellem de 2 interventionsgrupper.
Intern validitet: Der vurderes samlet set lav risiko for risk of bias. Frafald er ens i alle 3 grupper, og der redegøres via flow-chart. Randomisering og blinding er gennemført tilstrækkeligt i forhold til studie-type. Intention to treat analyse gennemført og var konsistent med per-protokol-resultaterne. Intention to treat analyse, bruges dog gennemsnitsscore for den enkelte gruppe. Ved baseline viste AKPS og LEFS, at de tre grupper ikke var helt ens (dog ikke signifikant forskel). Det kan ikke udelukkes, at dette påvirker vurderingen af effekten i de enkelte grupper.
Ekstern validitet: Vurderes at være høj. Studiet siger kun noget om yngre inaktive kvinder. Smerter måles i NRS under relevant aktivitet. LEFS og AKPS er velkendte spørgeskemaer hos gruppen ift. funktionsniveau. Træningsperiode på 4 uger er relativ kort tid i forhold til at kunne vurdere en træningseffekt. Der er ligeledes ingen follow-up, hvorfor en langtidseffekt er ukendt. Der er tale om et mindre studie med 22-25 personer i hver gruppe.

Fukuda et al. 2012:
Formål: Undersøge om styrketræning af hofteabduktorer og -udadrotatorer i tillæg til styrketræning af knæmuskulaturen har bedre langtidseffekt på smerter og funktion i forhold til styrketræning af knæmuskulaturen hos inaktive kvinder med PFPS.
Inklusionskriterier: Alder 20 til 40 år. Anteriore knæsmerter i mindst 3 måneder. Smerter i forbindelse med 2 eller mere af daglige aktiviteter jvf. Thomee et al.
Eksklusionskriterier: Neurologiske lidelser, hofte- eller ankelskader, lænde- eller SI-ledsmerter, RA, brug af NSAID, hjertelidelser, tidl. kirurgi af UE, anden knæpatologi.  
Metode: 54 kvinder med unilateral PFPS. 4 ugers intervention x 3 ugentlig. Intet hjemmetræningsprogram under og efter 4 ugers interventionsperiode. Knægruppe (KE): n=26. Konventionel intervention med udspænding og styrketræning af knæmuskulaturen. Knæ og hofte gruppe (KHE): n=28. Styrketræning af hofteabduktorer og -udadrotatorer i tillæg til udspænding og styrketræning af knæmuskulaturen. Test ved baseline og efter 3, 6 og 12 måneder.
Effektmål: Smerter målt ved NRS ved at gå opad og nedad trapper, LEFS, AKPS, single-limb single hop test.
Statistik: Analyse ved intention to treat.
Resultater: KHE gruppen forbedrede sig på smerter og funktion ved 3, 6 og 12 måneders opfølgning. KE gruppen forbedrede sig i forhold til smerter ved 3 og 6 måneders opfølgning, men ikke på funktionsmålene. KHE gruppen forbedrede sig signifikant mere på smerter og funktion ved 3, 6 og 12 mdr. opfølgning i forhold til KE gruppen.
Konklusion: Knæintervention suppleret med styrketræning af hoftemuskulaturen er mere effektiv end knæinterventionen i forhold til langtidseffekten på smerter og funktion.
Intern validitet: Der vurderes samlet set lav risiko for risk of bias. Frafald er ens i de 2 grupper, og der redegøres via flow-chart. Randomisering og blinding er gennemført tilstrækkeligt i forhold til studie-type. Intention to treat analyse er anvendt, hvor manglende score blev erstattet med sidst målte score. Der er ingen resultater umiddelbart efter træningsophør. Det kunne være interessant at se, om der også her er stor effekt i KHE gruppen sammenlignet med follow-up resultaterne.
Ekstern validitet: Vurderes at være høj. Studiet siger kun noget om yngre inaktive kvinder. Smerter måles i NRS under relevant aktivitet. LEFS og AKPS er velkendte spørgeskemaer hos gruppen ift. funktionsniveau. Træningsperiode på 4 uger er relativ kort tid i forhold til at kunne vurdere en træningseffekt. Det er et forholdsvis lille studie med hhv. 26 og 28 deltagere i grupperne. Dette bør der tages forbehold for ift.  konklusionen, og et større RCT med samme design kunne være ønskeligt.

Baldon et al. 2014:
Formål: Sammenligne effekten af funktionel stabilitetstræning (inkl. hoftemuskelstyrke-træning) (FST) med standard styrketræning (ST). Effektparametre: Knæsmerte og -funktion, kinematik i underekstremiteterne og truncus, udholdenhed i de truncusstabiliserende muskler samt excentrisk hofte- og knæmuskelstyrke hos kvinder med patellofemorale smerter.
Metode: Patienter blev randomiseret til enten FST-gruppen eller ST-gruppen. Patienterne blev undersøgt ved baseline, gennemgik et 8-ugers træningsforløb og blev undersøgt igen ved interventionsperiodens slutning og 3 måneder efter. Der blev målt på smerte (VAS), funktion (LEFS) og ”Single-Leg Triple Hop Test”. Herudover blev brugt en ”Global Rating of Change”-skala til at måle patienternes selvrapporterede fremgang. Kinematikken blev målt vha. en et bens squat. Undersøgelserne inkluderede også udholdenhed af de truncusstabiliserende muskler og excentrisk styrke over hofte og knæ.
Inklusionskriterier: Kvinder med forreste knæsmerter over 3 på en 10 cm. VAS-skala i minimum 8 uger. Smerter ved 3 af følgende aktiviteter: Gang op eller ned af trapper, squat, løb, sidde i hug, hoppe og sidde ned i længere tid. Langsomt opståede smerter og uden forudgående traume.
Eksklusionskriterier: Patienter med intraartikulær patologi, ved patellainstabilitet, Osgood-Sclatter eller Sinding Larsen-Johansson syndrom, hoftesmerter, hævelse i knæet, tidl. opr. eller hvis palpation af patellasenen, tractus iliotibialis eller pes anserinus reproducerede smerten.
Statistik: Intention to treat analyse.
Resultater: Patienter i FST-gruppen havde mindre smerte ved 3 mdr.’s follow-up.
Patienter i interventionsgruppen viste næsten signifikant (p=0.06) færre smerter efter intervention sammenlignet med kontrolgruppen, og ved 3 måneders follow-up viste interventionsgruppen signifikant færre smerter (p=0.04) end kontrolgruppen. Konklusion: Funktionel stabilitetstræning, der inkluderer styrketræning af hoftens muskler, medfører mere fremgang i smerteniveau ved 3 mdr.’s follow-up sammenlignet med en standard træningsgruppe, der indeholder quadricepstræning alene.
Intern validitet: Der vurderes samlet set lav risiko for risk of bias, selvom tester og træner er den samme person og ikke er blindet. Dette opvejes af, at det er selvrapporterede outcomes. Formålet er velbeskrevet, og grupperne er sammenlignelige. Intention to treat analyse blev gennemført og var konsistent med per-protokol resultaterne.
Ekstern validitet: Vurderes at være høj, da de inkluderede patienter og interventionen er overførbar til en praksis vi kender.

Ferber et al. 2015:
Formål: Sammenligne smerte, funktion, hofte- og knæ-muskelstyrke og truncus udholdenhed, for patienter med PFPS, tildelt enten hofte- og truncusprotokol eller knæprotokol i et 6 ugers rehabiliteringsforløb.
Metode: Dataindsamlingen foregik fra maj 2009 – november 2012. 199 personer inkluderet. 88 personer i knæprotokollen og 111 i hofte/truncusprotokollen.
Inklusionskriterier: VAS, ADL-funktioner i løbet af den sidste uge, på min. 3 cm på en 10-cm skala. Symptomer ikke relateret til traumer i min. 4 uger. Smerter anteriort på knæet med mindst 3 af følgende symptomer: Før og efter aktivitet; længerevarende siddende stilling; trappegang, op – ned; squats. Palpationssmerter ved patella eller smerter ved trin ned fra en kasse på 20 cm eller under bilat. squats. Normal aktive (≥30 min/d, 3–4 d/ugtl. igennem de sidste 6 mdr. med smerter).
Eksklusionskriterier: Menisk eller andre intra-artikulære skader. Cruxiale eller collaterale ligament løshed eller ømhed. Patellasene, iliotibialsene, eller pes anserinus ømhed. Positiv patellar-apprehension test. Osgood-Schlatter eller Sinding-Larsen-Johansson syndrom. Effusion. Hofte- eller lænde-ref. smerter. Patellar subluks. eller dislokationer. Tidl. opr. af knæled. NSAID 24 timer før test. Tidl. hovedskader eller vestibulære dysfunktioner de sidste 6 mdr.
Statistik: Intention to treat analyse.
Resultater: 157 patienter oplevede øget funktion og færre smerter. 89 af de 111 i hofte/truncus protokol oplevede forbedring og 68 i knæprotokollen oplevede forbedring. Patienterne i hofteprotokollen oplevede en uges tidligere smertereduktion.
Konklusion: Både knæ- og hofte/truncus-rehabiliteringen medfører forbedring i forhold til PFPS ved funktion og styrke efter 6 uger. Hofte/truncus-rehabiliteringen medfører tidligere smertereduktion og generel forbedring af styrke i sammenlignet med knærehabiliteringen.
Intern validitet: Der vurderes samlet set lav risiko for risk of bias. Formålet er velbeskrevet, og grupperne er sammenlignelige. Der vurderes at være tilstrækkelig blinding. Outcomes er klart defineret. Intention to treat analyse, hvor manglende score blev erstattet med sidst målte score.
Ekstern validitet: Vurderes at være høj, da de inkluderede patienter og interventionen er overførbar til den praksis, vi anvender.

Samlet vurdering samt konklusion

Vi har valgt ikke at inddrage studiet af Ferber et al. 2015 i GRADE. Studiet adskiller sig fra de tre øvrige studier ift. populationen, hvor det både er mænd og kvinder i stort aldersspænd. Ydermere afviger træningsprotokollen for interventionsgruppen, som modtager hoftetræning uden knætræning. Vi mener på trods af dette, at studiet er relevant i forhold til vores kliniske spørgsmål, da det er et forholdsvis stort studie med lav risiko for bias.

GRADE
Vi har inddraget studierne af Fukuda et al. 2010 + 2012 og Baldon et al. i
GRADE og konkluderet følgende, gældende for yngre inaktive og aktive kvinder med PFPS:
Der er lav evidens for at opnå en positiv effekt på smerter 3 måneder efter træningsophør ved at supplere et 4 eller 8 ugers knætræningsprogram med styrketræning af hoftemuskulaturen, sammenlignet med knætræning alene.
Der er meget lav evidens for positiv effekt på smerter umiddelbart efter træningsophør.

Der er lav evidens for, at det ingen effekt har at supplere knætræningsprogrammer med hoftemuskelstyrketræning for at opnå bedre selvoplevet knæfunktion umiddelbart efter træningsophør. Der kan være en positiv effekt 3 måneder efter træningsophør.

GRADE samlet konklusion:
Der er lav evidens for, at styrketræning af hoftemuskulaturen i tillæg til knætræning har en større effekt på smerter og selvoplevet funktion på lang sigt end knætræning alene hos yngre kvinder med PFPS. Der er meget lav evidens for en større effekt på kort sigt.

Konklusion med udgangspunkt i Ferber et al. 2015:
Et 6 ugers hofte/truncusprogram, som inkluderer styrketræning af hoftemuskulaturen, medfører samme effekt på smerter og selvrapporteret funktion som et 6 ugers knætræningsprogram. Der ses dog en lidt tidligere smertereduktion i hofte/truncus gruppen. Dette konkluderes på baggrund af 199 patienter og med smalle konfidensintervaller.

GRADE anbefaling:
Der gives en svag anbefaling for at supplere knætræningsprogrammer med styrketræning af hoftemuskulaturen til yngre kvinder med PFPS.

Anbefaling på baggrund af Ferber et al. 2015:
Der er ikke noget, der tyder på, at styrketræning af hoftens muskulatur i kombination med truncusstabiliserende øvelser er mere effektiv til at nedsætte smerte eller øge funktion end et knætræningsprogram hos mænd og kvinder med PFPS. Der kan ikke gives nogen anbefaling da grundlaget er for lille.

Referencer

  1. Jordaan G, Schwellnus MP. The incidence of overuse injuries in military recruits during basic military training. Military medicine. 1994;159(6):421-6.
  2. van Middelkoop M, van Linschoten R, Berger MY, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Knee complaints seen in general practice: active sport participants versus non-sport participants. BMC musculoskeletal disorders. 2008;9:36.
  3. Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. British journal of sports medicine. 2002;36(2):95-101.
  4. Powers CM. Rehabilitation of patellofemoral joint disorders: a critical review. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 1998;28(5):345-54.
  5. Fredericson M, Yoon K. Physical examination and patellofemoral pain syndrome. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists. 2006;85(3):234-43.
  6. Baldon Rde M, Nakagawa TH, Muniz TB, Amorim CF, Maciel CD, Serrao FV. Eccentric hip muscle function in females with and without patellofemoral pain syndrome. Journal of athletic training. 2009;44(5):490-6.
  7. Rothermich MA, Glaviano NR, Li J, Hart JM. Patellofemoral pain: epidemiology, pathophysiology, and treatment options. Clinics in sports medicine. 2015;34(2):313-27.
  8. RA VDH, Lankhorst NE, R VANL, Bierma-Zeinstra SM, Marienke VANMM. Exercise for treating patellofemoral pain syndrome: an abridged version of Cochrane systematic review. European journal of physical and rehabilitation medicine. 2016;52(1):110-33.
  9. Hougs Kjær B. Styrketræning af hoftemuskulaturen hos kvinder med PFPS https://fysio.dk/fafo/faglige-anbefalinger/critically-appraised-topics/styrketraning-af-hoftemuskulaturen-hos-kvinder-med-pfps/: www.fysio.dk; 2012.
  10. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2 ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010. 368 sider, illustreret p.
  11. American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults. Medicine and science in sports and exercise. 2009;41(3):687-708.
  12. Rodrigo de Marche Baldon, Fábio Viadanna Serrão, Rodrigo Scattone Silva, Sara Regina Piva. Effects of Functional Stabilization Training on Pain, Function, and Lower Extremity Biomechanics in Women With Patellofemoral Pain: A Randomized Clinical Trial Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy201444:4, 240-A8.
  13. Fukuda TY, Melo WP, Zaffalon BM, Rossetto FM, Magalhães E, Bryk FF, Martin RL. Hip posterolateral musculature strengthening in sedentary women with patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled clinical trial with 1-year follow-up. Orthop Sports Phys Ther. 2012 Oct;42(10):823-30.
  14. Fukuda TY, Rossetto FM, Magalhães E, Bryk FF, Lucareli PR, de Almeida Aparecida Carvalho N. Short-term effects of hip abductors and lateral rotators strengthening in females with patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Nov;40(11):736-42.
  15. Ferber R, Bolgla L, Earl-Boehm JE, Emery C, Hamstra-Wright K. Strengthening of the hip and core versus knee muscles for the treatment of patellofemoral pain: a multicenter randomized controlled trial. J Athl Train. 2015 Apr;50(4):366-77.

Erklæring om forfatternes uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:
Fagpolitiske: Nej
Økonomiske: Nej

Del eller udskriv artiklen
0 kommentarer til artiklen
×Skriv en kommentar