Effekten af telerehabilitering hos borgere med iskæmisk hjertesygdom, målt på vo2peak/vo2max

Denne CAT undersøger evidensen for effekt af telerehabilitering sammenlignet med normalbehandling på vo2max eller vo2peak hos borgere med iskæmisk hjertesygdom.

Titel

Effekten af telerehabilitering hos borgere med iskæmisk hjertesygdom, målt på vo2peak/vo2max.

Speciale

Rehabilitering / Hjerte- og lungefysioterapi

Forfattere

Stud.scient idrætsvidenskab Nick Kristensen. CePR, DEFACTUM.

Publiceringsdato

26. november 2020

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Der er stærk evidens for deltagelse i hjerterehabilitering reducerer sygeligheden og dødeligheden blandt patienter med hjertekarsygdomme. På trods af dette er manglende deltagelse og frafald i hjerterehabilitering et stort problem.

Kun omtrent 58 % af borgere med hjertesygdom gennemfører 80 % af træningssessionerne ifm. hjerterehabiliteringen (1). Den lave gennemførelsesrate er ikke klarlagt og kan skyldes flere elementer. En alternativ behandlingsform til de frafaldne patienter kunne være telerehabilitering.

Det er derfor interessant at få klarlagt monitoreringsmetoder og hvad evidensen er for telerehabilitering som alternativ til et normalt behandlingsforløb. 

Det kliniske spørgsmål

Hvilken effekt har telerehabilitering på vo2peak eller vo2max hos hjertepatienter med iskæmisk hjertesygdom sammenlignet med hjertepatienter der modtager et normalt behandlingsforløb?

Inklusionskriterier

  • Patienter med iskæmisk hjertesygdom.
  • Der skal indgå en form for telerehabilitering.
  • Sammenligning af vo2max eller vo2peak imellem telerehabiliteringsgruppe (interventionsgruppe) og normalbehandling (kontrolgruppe).

Søgestrategi

Søgning blev foretaget i følgende databaser; Pubmed, Cochrane og Pedro. De anvendte søgeord blev kombineret med AND eller OR og var følgende; cardiac rehablitation, mHealth, smartphone, mobile phone app, vo2peak og vo2max. Cardiac rehabilitation og mHelath blev anvendt som MESH-ord.

Litteratursøgningen resulterede i 69 artikler, hvor titel og abstract blev læst. 59 artikler opfyldte ikke inklusionskriterierne, to artikler var ikke tilgængelige i fuldt format og yderligere to artikler var under udarbejdelse. I alt blev seks artikler inddraget til videre gennemlæsning. Som følge heraf blev to artikler sorteret fra, hvilket resulterede i fire artikler. I de seks artikler, der blev inddraget til gennemlæsning, blev der foretaget kædesøgninger via deres kilder. Resultatet af kædesøgningen gav 19 artikler, hvor et af studierne blev inddraget. Tre af de fire inddragede studier indebar et forsøgsdesign, hvor forsøgspersonerne først havde gennemført et hjerterehabiliteringsprogram (post rehabilitering) og efterfølgende blev delt ud i to forskellige grupper (telerehabilitering og normalbehandling). Det sidste studie indebar et forsøgsdesign der undersøgte den reelle problemstilling i relation til det kliniske spørgsmål.

Et overblik over resultatet af litteratursøgningen fremgår på figur 1.

Kritisk bedømmelse

Lunde et al. 2020: Long-term follow-up with a smartphone application improves exercise capacity post cardiac rehabilitation: A randomized controlled trial (2)

Resumé: Artiklen er et randomiseret kontrolleret studie udarbejdet i Norge. Studiet undersøgte effekten på vo2peak, som det primære mål, hos forsøgspersoner der anvendte en smartphone app som hjerterehabiliteringsprogram (IG, N=57) sammenlignet med en kontrolgruppe der fik normalbehandling (CG, N=56). Alle forsøgspersonerne havde forinden studiets start gennemført et hjerterehabiliteringsprogram på 1-12 uger. Forsøgspersonernes middelalder var 59,0±8,7 år mens længden af studiet var 12 måneder.

Beskrivelse af telemonitorering: Smartphone app'en var designet til at facilitere adfærdsændringer, hvor forsøgspersonerne bestemte individuelle mål i samarbejde med en fysioterapeut. I app'en kunne forsøgspersonerne skrive noter ved deres målsætning, samt evaluer hvorvidt de havde klaret et mål med et grønt eller rødt ansigt. Yderligere kunne forsøgspersonerne vurdere, hvor godt de havde klaret deres ugentlige målsætning på en skala fra 0-100. Fysioterapeuten havde adgang til den data som forsøgspersonerne noterede i app'en. Derudover gav fysioterapeuten feedback og motivation 1-3 gange om ugen igennem app'en. Forsøgspersonerne fik yderligere feedback over mail en gang om ugen i de første 12 uger og hver 4. uge resten af året. (Feedbacken var baseret på forsøgspersonernes egne noter og mål, samt hvad forsøgspersonerne havde udført og undladt at udføre).

Resultat: En forsøgsperson udgik fra studiet grundet helbredsproblemer mens en døde. 71 % af forsøgspersonerne i IG rapporterede på alle deres opsatte mål, mens 84 % svarede på 80 % af målene og 91 % rapporterede på 50 % af deres mål. I den forbindelse blev der anvendt intention to treat analyser, hvor IG forbedrede vo2peak fra baseline 2.63±0,76 l/min til 2,71±0,74 l/min (p<0,05), mens CG´s vo2peak blev forringet fra 2,57±0,69 l/min ved baseline til 2,48±0,68 (p<0,05). Slutteligt var der en signifikant forskel (p<0,05) imellem IG og CG ved sammenligning af posttesten for vo2peak, hvor vo2peak var størst hos IG.

Forfatternes konklusion på studiet: Individuelle forløb på 12 måneder ved brug af en smartphone app er effektive til at forbedre vo2peak, træningspræstation og træningsvaner. tilvænning af nye vaner er en proces over tid og langtidssigtede effekter bør evalueres 2-5 år efter interventionen er afsluttet. På denne måde vil man kunne opnå mere dybdegående viden vedrørende tilvænning af en aktiv og sund livsstil.

Kritik: Den eksterne validitet bliver mindsket, da der ikke bliver beskrevet hvad CG udfører. Det eneste der bliver oplyst vedrørende denne gruppe er, at de får normalbehandling. Et iøjnefaldende fund i resultaterne er at CG ikke opnår nogen signifikant forbedring af vo2peak, men derimod en forringelse. Det kunne blandt andet på den baggrund være interessant at få et dybere indblik i hvad normalbehandling omfatter samt længden af denne. Hvis normalbehandling i dette studie kun indebar en længde på fx 8 uger, ville det have været interessant med en test efter 8 uger og ikke kun en baseline- og en posttest efter 12 måneder, som studiet benytter. CG kan derfor have opnået en fremgang efter 8 uger, som ville have været interessant at sammenligne med IG´s måling efter 8 uger. Den eksterne validitet bliver yderligere mindsket da der ikke står beskrevet hvilke former for mål, som IG opsætter i smartphone app'en. Det kan variere meget og man kan derfor ikke komme med en konkret anbefaling på et mål til at fremme vo2peak med via en app. Målene er lavet i samarbejde med en fysioterapeut, hvor man kan antage at disse indeholdte en form for parametre som er gavnlig for denne patientgruppe. Vedrørende den interne validitet, så bliver der målt på vo2peak og ikke vo2max. Vo2peak kan forstås som den præstation forsøgspersonerne præsterer på dagen. Hvis forsøgspersonen er træt eller ikke tør at presse sig selv fuldt ud, så kan det have en betydelig påvirkning når der skal sammenlignes på præ- og post-resultaterne. Havde studiet anvendt en vo2max test, så ville de få den sande værdi og kunne derfor være mere sikre på at forsøgspersonen har givet sig fuldt ud. Da der i en vo2max test indgår den respiratoriske udvekslingskvotient (RER), som er ratioen imellem CO2 og O2, hvis denne ratio er ≥1, er det en indikator på at forsøgspersonen har givet sig fuldt ud.

Duscha et al. 2018: Effects of a 12-week mHealth program on peak vo2 and physical activity patterns after completing cardiac rehabilitation: A randomized controlled trial (3)

Resumé: Artiklen er et randomiseret kontrolleret pilotstudie udarbejdet i USA. Studiet undersøgte effekten på vo2peak, som det primære mål, hos forsøgspersoner der anvendte en fitbit activity tracker og en sundhedsapp (IG, N=16), sammenlignet med en kontrolgruppe der fik normalbehandling (CG, N=9). Alle forsøgspersonerne havde forud for studiet gennemført 36 træningssessioner på et hjerterehabiliteringscenter. Studiet forløb over 12 uger og middelalderen i de to grupper var henholdsvis for IG og CG 59,9±8,1 år og 66,5±7,2 år. 

Beskrivelse af telemonitorering: Forsøgspersonerne der fik udleveret en fitbit activity tracker som målte antal skridt en forsøgspersoner tog i løbet af en dag. Forsøgspersonerne gik med apparatet hele dagen, mens de blev opfordret til at have det på, når de sov.

Forsøgspersonerne i IG fik et individualiseret træningsprogram, hvilket var baseret på antallet af skridt forsøgspersonerne dagligt tog.  Træningsprogrammet var opbygget således, at forsøgspersonerne gradvist skulle øge mængden af skridt i ugeintervallerne; 1-4, 5-8 og 9-12. Træningsformen som forsøgspersonerne i IG anvendte var power-walking, hvilket kan forstås som den gangart lige inden man sætter i løb. Foruden fitbit activity trackeren blev forsøgspersonerne i IG tildelt en sundhedsapp (Vida health). I app'en kunne forsøgspersonerne vælge en coach efter deres præferencer. Alle coaches var sundhedsprofessionelle, såsom ernæringseksperter, træningsfysiologer, sygeplejersker og sundhedspædagoger. Ud fra forsøgspersonernes præferencer, ringede coachen 1-2 gange i ugen, hvor opkaldet havde varighed af 30-60 min. Her svarede coachen på sundhedsrelaterede spørgsmål, vejledte vedrørende kost og gav motivation. Derudover fik forsøgspersonerne tilsendt emails og SMS med vejledning og påmindelser til sundhedsfremmende adfærd. Data generet fra fitbit activity trackeren blev downloadet på ugeplan af forskerne samt de forskellige coaches.      

Resultat: Under forsøget udgik tre forsøgspersoner fra IG og to fra CG, derudover var der ikke et komplet datasæt på to forsøgspersoner fra IG gruppen. Der blev anvendt en per protocol analyse som viste vedrørende vo2peak, at forsøgspersonerne i CG oplevede en forringelse fra baseline på 1,9±0,7 l/min til 1,7±0,6 (p≤0,05), mens der ikke blev observeret nogen signifikante forskelle på vo2peak for IG.

Forfatternes konklusion på studiet: Kombinationen af fitbit activity trackeren og coaching igennem sundhedsapp'en faciliterede til, at forsøgspersonerne i IG vedligeholdte deres fysiske aktivitetsniveau og vo2peak 12 uger efter de fuldførte et hjerterehabiliteringsprogram. Til at undersøge andre vigtige kardiometaboliske risikofaktorer, bør større studier undersøge andre telemonitoreringredskaber, til at måle på eksempelvis blodtryk, kropsvægt eller blodsukker.

Kritik: Der er et få antal forsøgspersoner i dette studie. Det sænker den eksterne validitet, da man ikke kan være sikker på, at fundet i studiet kan gentages i andre lignende studier. Derudover virker de to forsøgsgrupper ikke til at være homogene, da der er en aldersforskel på 6,6 år. Dette kan have en betydning for den daglige aktivitet for forsøgspersonerne i CG samt præstationen af vo2peak testen, da denne forsøgsgruppe har de ældste forsøgspersoner. I forlængelse af dette står der ikke beskrevet hvad forsøgspersonerne i CG foretager sig. Dette sænker også den eksterne validitet, da samlignligheden af denne gruppe til andre studier bliver mindsket. Den interne validitet bliver forringet, da der bliver målt på vo2peak og ikke vo2max, som beskrevet i kritikafsnittet af Lunde et al. 2020.  

Skobel et al. 2017: Internet-based training of coronary artery patients: The heart Cycle Trial (4)

Resumé: Artiklen er et randomiseret international kontrol studie, som foregik I Tyskland, Spanien og Storbritannien. Formålet med studiet var at undersøge gennemførligheden af et smartphone guidet træningssystem (GEX). 118 forsøgspersoner, med en middelalder på 58±10 år, der havde gennemført et hjerterehabiliteringprogram, blev tilfældigt inddelt I to grupper. Interventionsgruppen blev tildelt GEX og bestod af 55 personer (IG) mens forsøgspersonerne i kontrolgruppen bestod af 63 personer (CG). Der blev udført fysiske test i starten af forsøget og i slutningen mens undersøgelsen forløb over seks måneder.    

Beskrivelse af telemonitorering: GEX bestod af tre elementer. Det professionelle system, som var et web basseret redskab, der gav informationer vedrørende medicinsk historik og tidligere præstationsmålinger (fx puls) fra forsøgspersonerne i IG. Den bærbare station, var det apparatur som forsøgspersonerne benyttede under en træning. Dette indebær elektrokardiografiske sensorer, en vest, en holder til smartphone, samt sundhedsappen. Det sidste element, Patient stationen, fungerede som et sammenspil i mellem det professionelle system og den bærbare station. Igennem patient stationen fik forsøgspersonerne, der benyttede GEX træningsplaner. Den målte data fra det bærbare system blev uploadet til det professionelle system. Derudover gav patient stationen motivation og feedback fra træning. Selve træningen for forsøgspersonerne i IG bestod af progressiv puls- og styrketræning med elastik. Progressionen bestod af; uge 1-3, pulstræning to gange i ugen i en varighed af 3x 10-30 min. Uge 4-5 puls- og styrketræning to gange i ugen i en varighed af 3x 10-30 min. Uge 6-7 puls- og styrketræning to gange i ugen i en varighed af 3x 15-45 min. Uge 8-9 puls- og styrketræning tre gange i ugen i en varighed af 3x 15-45 min. Uge 10-12 puls- og styrketræning tre gange i ugen i en varighed af 3x 20-60 min.

Resultat: Under forsøget var der 15 forsøgspersoner i IG og 18 forsøgspersoner i CG der udgik grundet personlige årsager samt 21 forsøgspersoner i IG, som udgik grundet tekniske problemer. Af de forsøgspersoner i IG, der gennemførte intervention, udførte 12 forsøgspersoner alle træninger, 17 forsøgspersoner havde en lav træningsmængde, og 21 forsøgspersoner stoppede træningen grundet tidspres, dårlig internet, manglende motivation eller kroniske rygsmerter. Alt i alt gennemførte 12 forsøgspersoner i IG og 42 i CG.

For de forsøgspersoner der gennemførte studiet blev der lavet per protocol analyser. Resultatet for vo2peak viste en signifikant forskel (p=0,05) på postværdierne ved sammenligning af IG og CG, Hvor IG´s postmåling var på 21,9±8,3 ml/min/kg mens CG´s var på 19,5±4,8 ml/min/kg, mens ingen af grupperne havde signifikante forskelle fra deres baselinemåling.

Forfatternes konklusion på studiet: GEX var gennemførtbart og succesfuld sammenlignet med de nationale rehabilitetsprogrammer i Storbritannien, Tyskland og Spanien. GEX forbedrede træningskapaciteten, var associeret med vægttab, reduktion af kolesterol samt c-reaktivt protein. trænningsprotokollen var sikker at udføre for forsøgspersonerne i IG. Til fremtiden mangler der en bedre teknologisk løsning for telerehabilitering, hvis dette skal være et alternativ til normalbehandlingen på området. Konklusion af studiet er svækket grundet det store frafald af forsøgspersoner.

Kritik: I dette studie udgår 43 personer i IG og 21 i CG. Det store frafald svækker den eksterne validitet i studiet, da det ikke er sikkert, at man vil få lignende resultat hvis forsøget gentages. Forfatterne konkluder at GEX er gennemførtbart og succesfuld ved sammenligning med de nationale rehabiliteringsprogrammer, hvilket virker besynderligt grundet det store frafald. Havde forfatterne valgt at udføre en intention to treat analyser er det ikke sikkert at de ville opleve forskelle på de to forsøgsgrupper. Det kan være fordelagtigt at anvende intention to treat analyser når noget skal implementeres i praksis, da disse analyser tager højde for eventuelle frafald af forsøgspersoner. anvendelsen af per protocol analysen sænker derfor den eksterne validitet, da resultatet af vo2peak muligvis ikke kan generaliseres til den virkelige verden. Den interne validitet bliver forringet, da der bliver målt på vo2peak og ikke vo2max, som beskrevet i kritikafsnittet af Lunde et al. 2020. Afslutningsvis fremgår det ikke hvad IG foretager af aktiviteter, hvilket også gør det svært at sammenligne med praksis.

Maddison et al. 2018: Effects and costs of real-time cardiac telerehabilitation: randomised controlled noninferiority trial (5)

Resumé: Artiklen er et randomiseret kontrolleret studie udarbejdet i New Zealand. Studiets formål var at sammenligne effekterne og udgifterne ved centerbaseret hjerterehabilitering (CG N=80) med telerehabilitering (IG=82), hvor et outcome blandt andet var vo2max. Forsøgspersonernes middelalder var 61±12,7 år og intervention forløb over 12 uger, hvor der var en baseline-, 12 ugers- samt en 24 ugers måling på flere parametre. Forsøgspersonerne i CG udførte 12 ugers træning på rehabiliteringsklinikker under supervision, hvilket er normalbehandling. Forsøgspersonerne i IG udførte 12 ugers individualiseret træning minimum 3 gange i ugen, men blev opfordret til at være aktive ≥5 dage i ugen. Derudover modtog IG coaching og information om adfærdsændringsstrategier til at fremme fysisk aktivitet. 

Beskrivelse af telemonitorering: Udstyret til telemonitorering bestod af en smartphone app og sensorer der blev placeret på brystkassen, som registrere informationer vedrørende puls, åndedrætfrekvens, informationer vedrørende elektrokardiogram og accelerometri. Disse monitoreringer kunne den enkelte forsøgsperson se via smartphone app'en. Derudover kunne en af forfatterne på studiet tilgå data via en webserver, hvor informationerne blev lagt ud automatisk. Via smartphone app'en modtog forsøgspersonerne information om strategier til at fremme en sundere livsstil. Derudover blev forsøgspersonerne coachet og kunne opsætte mål og vurdere på disse. Træningsprogrammet for forsøgspersonerne i IG varierede fra 30-60min og med en intensitet svarende til 40-65% af pulsreserven, som er forskellen imellem makspulsen og hvilepulsen.

Resultat: Ved posttesten, hvor der blandt andet blev målt på vo2max, var der udgået 14 forsøgspersoner, i gruppen der havde gennemgået telerehabilitering. Årsagerne skyldes følgende 1) personlige årsager (N=8), 2) helbred (N=2) og 3) udeblivelse fra måling (N=4). I gruppen der havde gennemgået centerbaseret rehabilitering, var der udgået 8 forsøgspersoner inddelt i følgende årsager: 1) personlige årsager (N=5), 2) helbred (N=1) og 3) udeblivelse fra måling (N=2). På den baggrund blev der udført intention to treat analyser. Der blev ikke fundet nogen signifikant ændring imellem præ- og post værdierne for vo2max (ml/kg/min) hos IG og CG. Ved sammenligning af grupperne var vo2max værdierne heller ikke signifikant forskellig fra hinanden.

Forfatternes konklusion på studiet: Telerehabilitering er et omkostningseffektivt alternativ til normalbehandling og er bredt tilgængelig for personer uafhængig af hvor de bor.

Kritik: Det sænker den eksterne validitet, at studiet ikke har et praksisnært setup vedrørende monitorering. De anvender et dyrt setup med sensorer som monteres på brystkassen, som man vil have svært ved at tilbyde i offentlig regi. Selvom dette studie er bedre til at beskrive selve interventionen for IG og CG, beskriver studiet ikke hvad træningen indebar for CG, hvormed det er vanskeligt at sammenligne i en dansk kontekst. Studiet finder ingen signifikant fremgang hos nogen af forsøgsgrupperne, hvilket synes bemærkelsesværdigt, især for CG, da denne gruppes træningsform må forventes, at være normal praksis på området i New Zealand. Forfatterne noterer selv, at det kan skyldes at forsøgspersonerne ikke har haft tilstrækkelig træningsbelastning, hvilket de skriver de ikke har kunnet kvantificere. Som i det forgående studier er der også gældende i dette studie, at der ikke står beskrevet hvilke former for mål, som IG opsætter i smartphone app'en, hvilket sænker den eksterne validitet. Vedrørende den anvendte test i studiet, så bliver der anvendt en vo2max test, hvilket er en mere valid testform end vo2peak, som tidligere beskrevet i kritikafsnittet af Lunde et al., 2020.

Samlet vurdering samt konklusion

Igennem litteratursøgningen blev der fundet et studie der direkte undersøgte telerehabilitering som alternativ til et normalbehandlingsforløb, mens der blev fundet tre studier der anvendte telerehabilitering efter et endt behandlingsforløb, hvori der blev sammenlignet med normalbehandling. Kvaliteten af den eksisterende litteratur er varierende. Der er ikke oplyst hvad kontrolgrupperne foretager sig, to af de fire studier har en lille forsøgsgruppe, der er ikke oplyst hvilke former for mål forsøgspersonerne skal foretage sig i studierne og interventionslængderne forløber fra 12 uger til 12 måneder. Resultaterne af litteraturen er ligeledes tvetydig.  I Studiet af Lunde et al., 2020 var der en signifikant fremgang for interventionsgruppe samt en signifikant tilbagegang for kontrolgruppen. I studiet af Duscha et al., 2018 var der ingen signifikant forskel fra baseline til posttest i interventionsgruppen samt en signifikant tilbagegang i kontrolgruppen. I studiet af Skobel et al., 2017 blev der ikke observeret nogen signifikante forskelle fra baseline til posttest i nogen af grupperne, der var dog en signifikant forskel ved sammenligning af postværdierne i de to grupper. I det sidste studie af Maddison et al., 2018, som var det studie der undersøgte telerehabilitering som direkte alternativ til normalbehandling, blev der ikke fundet nogen signifikante ændringer i nogen af grupperne.  

Det er på denne baggrund ikke muligt at konkludere telerehabiliterings effekt på vo2max/peak. Der mangler derfor flere studier i fremtiden til at undersøge hvorvidt telerehabilitering kan indgå som et direkte alternativ til almindelig rehabilitering hos hjertepatienter med iskæmisk hjertesygdom.

Hvis man ønsker at benytte telemonitorering samt telerehabilitering i praksis eller i fremtidige studier, kan der på baggrund af de inddragede studier laves følgende anbefaling:

  1. Der skal anvendes et brugervenligt og let setup for at mindske risikoen for frafald.
  2. Setuppet skal b.la. have fokus på formidling af sundhedsfremmende adfærdsændringer.
  3. Borgeren skal opsætte mål for sin træning evt. i samarbejde med en sundhedsfaglig person.
  4. Borgeren skal have en personlig relation til den sundhedsfaglige person, så borgeren ikke føler at de rapportere til en app, men en person.
  5. Der skal indgå evalueringssamtaler med den sundhedsfaglige person. Hvor borgeren modtager coaching, feedback på præstation, råd om sundhedsfremmende adfærdsændringer samt motivation.

Referencer

  1. Regionernes kliniske kvalitetsprogram. Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase 2020
  2. Lunde P, Bye A, Bergland A, Grimsmo J, Jarstad E, Nilsson BB. Long-term follow-up with a smartphone application improves exercise capacity post cardiac rehabilitation: A randomized controlled trial. European Journal of Preventive Cardiology. 2020:2047487320905717.
  3. Duscha BD, Piner LW, Patel MP, Craig KP, Brady M, McGarrah III RW, et al. Effects of a 12-week mHealth program on peak VO2 and physical activity patterns after completing cardiac rehabilitation: a randomized controlled trial. American heart journal. 2018;199:105-14.
  4. Skobel E, Knackstedt C, Martinez-Romero A, Salvi D, Vera-Munoz C, Napp A, et al. Internet-based training of coronary artery patients: the Heart Cycle Trial. Heart and vessels. 2017;32(4):408-18.
  5. Maddison R, Rawstorn JC, Stewart RA, Benatar J, Whittaker R, Rolleston A, et al. Effects and costs of real-time cardiac telerehabilitation: randomised controlled non-inferiority trial. Heart. 2019;105(2):122-9.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

Fagpolitiske: Nej

Økonomiske: Nej

Del eller udskriv siden
0 kommentarer