Effekt af funktionel elektrisk stimulation på armfunktion hos patienter med paralyse/svær parese efter stroke målt med Fugl-Meyer

Titel

Effekt af funktionel elektrisk stimulation på armfunktion hos patienter med paralyse/svær parese efter stroke målt med Fugl-Meyer.

Speciale

Neurologi

Forfattere

Sebastian Vandaele Strauss, Cand. Scient. Fys. Stud. Syddansk Universitet.

Denne CAT er lavet ifm. en praksisobservationsrapport udarbejdet på 2. semester af kandidatuddannelsen i fysioterapi.

Kontakt: sebastianstrauss@msn.com

Publiceringsdato

26. maj 2025

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Stroke er en af de mest udbredte neurologiske lidelser i Danmark, hvor ca. hver 7. bliver ramt af stroke og er en væsentlig årsag til død og varige funktionsnedsættelser. 12.000 patienter får stroke i Danmark. Med en incidens på ca. 200 tilfælde pr. 100.000 indbyggere om året, der oftest fører til hospitalsindlæggelse og behov for genoptræning i sundhedsvæsenet (1).

Motoriske udfald er en af de mest hyppige følger af stroke, hvor ca. 70% af de overleverende efter stroke får påvirket arm- og håndfunktion heraf får ca. 50% svær parese/paralyse (2). Heraf opnår en tredjedel fuld armfunktion, en tredjedel delvis armfunktion og en tredjedel opnår ingen armfunktion (3,4). Dem der opnåede armfunktion, var typisk yngre patienter med milde kognitive deficits (5). Håndfunktion er afgørende for dagligdags aktiviteter, og nedsat armfunktion hænger sammen med nedsat livskvalitet (6).

Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity er en bredt anvendt test til vurdering af motorisk armfunktion efter stroke i den subakutte fase (7). Testen er særligt brugt til patienter med moderat til svær parese, der vurderer motorisk funktion, refleksaktivitet, koordination, og sensorik (8). Scoren spænder fra 0-66 point, hvor en højere score indikerer bedre motorisk armfunktion. Studier viser, at Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity har høj validitet og reliabilitet (9,10).

Fysioterapeuter har flere metoder til at behandle patienter med hemiparese, men traditionelle tilgange som ”repetitiv task training” og bobath kan være begrænsede ved svær parese/paralyse (11,12). Funktionel elektrisk stimulering (FES) aktiverer motoriske nerver gennem elektriske impulser og kan være en lovende metode til at sikrer nok repetitioner og forbedre funktionsevnen i relation til dagligdags aktiviteter (13).

De nationale kliniske retningslinjer til patienter med erhvervet hjerneskade beskriver brugen af funktionel elektrisk stimulation: ”At FES tilbydes personer med erhvervet hjerneskade, som har moderat til svær nedsat muskelstyrke, men ikke til personer med ophævet muskelfunktion eller med kun let nedsat muskelstyrke.” (14). Denne vurdering fremstår generaliseret og derfor vil jeg undersøge funktionel elektrisk stimulation til patienter med en paralytisk arm.

Det kliniske spørgsmål

Er funktionel elektrisk stimulation mere effektiv end standardrehabilitering til at forbedre armfunktionen, målt på Fugl-Meyer-skalaen, hos patienter i den subakutte fase med paralytisk arm efter stroke?

Inklusion- og eksklusion kriterier

Tabel 1: Inklusions- og Eksklusionskriterier

Inklusionskriterier
Population	·         Stroke ·         Personer over 18 ·         Svær parese/paralyse af arm ·         Sub akutte fase (<6 måneder) ·         Indlagt i hospitalsregi.
Intervention	·         Funktionel elektrisk stimulation sammenlignet med standardrehabilitering.
Outcome	·         Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity.
Studiedesign	·         Kliniske retningslinjer ·         Randomniseret kontrolleret studie (RCT) ·         Systematiske reviews.
Sprog	·         Engelsk ·         Dansk.
Eksklusionskriterier
Population	·         Kronisk fase (>6 måneder siden debut af stroke).
Intervention	·         Kombineret med andre behandlinger fx spejleterapi.

Søgestrategi

For at identificere relevante begreber blev der indledningsvist foretaget en ”quick and dirty” søgning i Google Scholar og PubMed. Herefter blev der udført citations- og kædesøgning i PubMed for at finde yderligere relevante artikler med udgangspunkt i det kliniske spørgsmål. Her blev jeg klar over, at studierne ikke kun havde patienter med paralytiske arm, for at få relevant hits valgte jeg at inkludere patienter med svær parese.

Den endelige søgestrategi blev struktureret ved hjælp af PICO-modellen, hvor synonymer inden for population, intervention og outcome blev systematiseret (15). Comparator (C) blev udeladt, da litteraturen på området forventedes at være begrænset, og en PIO-model blev derfor anvendt for at øge søgningens sensitivitet (16).

Den systematiske søgning blev gennemført den 20. marts 2025 i følgende databaser efter Cochrane Handbooks anbefalinger (16):

• Medline via PubMed
• Ovid via Embase
• CENTRAL via Cochrane Library

Der blev anvendt Title/Abstract-søgning og kontrollerede emneord (MeSH/Emtree) for at maksimere sensitiviteten uden en væsentlig stigning i irrelevante resultater. Der blev anvendt trunkering for at inkludere flere endelser og explode-funktionen for at inkludere underordnede termer relateret til de valgte emneord. Synonymerne inden for hver foci kombineres ved den boolske operator "OR", hvorefter alle foci kombineres ved den boolske operator "AND" for at danne den endelige søgning i Pubmed (Tabel 2), og efterfølgende tilpasset til søgning i Cochrane (Bilag 2) og Embase (Bilag 3). I Pubmed og Embase blev der brugt fraseringer og i CENTRAL blev den proximity-operator NEXT anvendt som frasering. Der blev ikke anvendt nogle filtre.

Tabel 2: Søgematrix - Medline

Medline via Pubmed - 20. marts 2025
#	Ord	Hits
1	Stroke [Mesh]	189.679
2	Stroke [Title/Abstract]	348.030
3	cerebrovascular accident*[Title/Abstract]	29.220
4	Cerebr* vascular accident*[Title/Abstract]	1.650
5	cerebrovascular diseas*[Title/Abstract]	9.117
6	cerebr* vascular diseas*[Title/Abstract]	1.408
7	cva[Title/Abstract]	4.111
8	apoplex*[Title/Abstract]	3.859
9	brain infarct*[Title/Abstract]	5.255
10	Paralysis [Mesh]	90.005
11	Paraly* [Title/Abstract]	76.490
12	hemiplegi*[Title/Abstract]	14.466
13	1-12 OR	559.536
14	Functional Electr* Stimulation* [Title/Abstract]	3.201
15	FES[Title/Abstract]	11.435
16	14-15 OR	12.648
17	Fugl-Meyer[Title/Abstract]	3.845
18	FMA[Title/Abstract]	2.469
19	Upper Extremity[Mesh]	195.120
20	Upper Extremity[Title/Abstract]	35.674
21	Upper limb[Title/Abstract]	29.386
22	17-21 OR	234.877
23	13 AND 16 AND  22	563 Hits

Udvælgelsesprocedure

1508 Hits fra de tre databaser blev importeret til Covidence(17), hvorfra 835 dubletter blev fjernet, herefter blev titler og abstrakts screenet hvor 592 blev ekskluderet, og til sidst blev der foretaget fuldtekst screening hvor 80 blev ekskluderet og 1 RCT-studie blev inkluderet og 1 retningslinje. Processen er illustreret i PRISMA-flowchart (Figur 1). RCT-studiet der er inkluderet: Marquez-Chin et al. (2017) Functional electrical stimulation therapy for severe hemiplegia: randomized control trial revisited (18).

Retningslinjen der er inkluderet: National Clinical Guideline for Stroke for the UK and Ireland (11).

Kritisk bedømmelse

Marquez-chin et. al er et RCT-studie, der vurderer effekten af funktionel elektrisk stimulation på forbedring af selektiv række- og gribe evne efter svær hemiparese. 21 inkluderede patienter blev tilfældigt fordelt til en interventionsgruppe der modtog funktionel elektrisk stimulation kombineret med konventionel terapi, eller en kontrolgruppe, der kun modtog konventionel terapi. Begge grupper modtog terapi i 12-16 uger, med en gennemsnitlig behandlingstid på 30-36 timer. Fugl-Meyer score ændrede sig med henholdsvis 27,2 (± 13,5) og 5,3 (± 11,0) point i interventions- og kontrolgruppen, hvilket indikerer en markant større funktionel forbedring hos de patienter, der modtog Funktionel elektrisk stimulation.

Vurderingen af den interne validitet blev foretaget med Cochrane Risk of Bias Tool 2.0 (se bilag 2)(19) og blev vurderet til moderat risiko for bias, på grund af en stor forskel i alderen mellem grupperne. På grund af den store forskel i resultaterne mellem grupperne har det været svært at blinde forskerne, mens det i dette studie ikke var muligt at blinde deltagere og terapeuter.

Den eksterne validitet vurderes lav, der inkluderes 21 deltagere i subakut fase med svær parese og med strenge inklusionskriterier (intakt proprioception, ingen epilepsi, allergier, afasi eller spontane forbedringer). På grund af intensiteten gælder resultaterne primært for specialiserede neurorehabiliteringsenheder, og brugen af det specifikke COMPEXMotion-apparat kan begrænse generaliserbarheden til andre funktionel elektriske stimulations-apparater.

Den Nationale Kliniske Retningslinje for stroke for Storbritannien og Irland giver evidensbaseret vejledning til at forbedre rehabilitering af voksne med apopleksi. Den henvender sig til sundhedspersonale, patienter, pårørende og beslutningstagere. Retningslinjen er udviklet af Intercollegiate Stroke Working Party i samarbejde med SIGN og National Clinical Programme for Stroke, Irland. Udgaven er fra 2023, de har udarbejdet 59 forskningsspørgsmål og hvor fokus har været på ”motor recovery – arm function”. Der laves kvalitetsvurdering af retningslinjen via AGREE-instrumentet (20). Kvaliteten vurderes til at score høj kvalitet, men med plads til forbedringer inden for anvendelighed i praksis (se bilag 3).

Retningslinjen er relevant for personer med stroke. De beskriver at genvinde armfunktion varierer, og den afhænger i høj grad af den indledende svaghedsgrad og den corticospinale banes funktionsdygtighed. Personer med stroke uden bevægelse i den afficerede arm eller hånd bør trænes i kompensatoriske strategier for at undgå komplikationer, man bør dog overvåge for evt. armfunktion (11).

Samlet vurdering samt konklusion

Denne CAT fandt frem til et RCT-studie og en retningslinje til at besvare det kliniske spørgsmål.

Den kliniske retningslinje vurderes til at være af metodisk høj kvalitet. Retningslinjen kommenterer på brugen af funktionel elektrisk stimulation til svær parese, men kommer ikke med anbefalinger til den paralytiske arm udover at eventuelle ændringer bør overvåges, og repetitiv praksistræning bør tilbydes, hvis der opdages aktiv bevægelse.

RCT-studiet der er inkluderet, indikerer at patienter med svær parese/paralyse med intakt proprioception kan have effekt af funktionel elektrisk stimulation målt på Fugl-Meyer skalaen. Dette studie viste efter 12 uger en signifikant forskel mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen målt på Fugl-Meyer testen. Da studiet er et RCT, starter evidensvurderingen på niveau 4 ⨁⨁⨁⨁. Denne vurdering nedgraderes til moderat på grund af en moderat risiko for bias og nedgraderes yderligere til lav på grund af lav statistisk power, hvilket resulterer i en lav evidensvurdering ⨁⨁◯◯. Derfor vurderes evidensen som lav i henhold til GRADE (se bilag 4).

Implikation for praksis

På denne baggrund er det ikke muligt at give implikationer for klinisk praksis. Der er behov for flere studier i fremtiden, der undersøger funktionel elektriske stimulation til patienter med meget svær parese / paralyse i den subakutte fase efter stroke. Fremtidig forskning bør fokusere på at identificere de patienter med en paralytisk arm der har potentiale for at genvinde armfunktion.

Erklæring af forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer hermed at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT.

Fagpolitiske: Nej

Økonomiske: Nej

Referenceliste

1. Ebbesen BH, Damgaard D. Dansk Stroke Register - National årsrapport 2023 [Internet]. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram; 2024 nov. Tilgængelig hos: https://www.rkkp.dk/siteassets/de-kliniske-kvalitetsdatabaser/databaser/stroke/aarsrapporter/danstroke-2023-offentlig-version.pdf
2. Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol. august 2009;8(8):741–54.
3. Pollock A, Farmer SE, Brady MC, Langhorne P, Mead GE, Mehrholz J, m.fl. Interventions for improving upper limb function after stroke. I: The Cochrane Collaboration, redaktør. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2013 [henvist 11. marts 2025]. s. CD010820. Tilgængelig hos: https://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD010820
4. Nakayama H, Stig Jørgensen H, Otto Raaschou H, Skyhøj Olsen T. Recovery of upper extremity function in stroke patients: The Copenhagen stroke study. Arch Phys Med Rehabil. april 1994;75(4):394–8.
5. Nakayma H, Jørgensen HS, Raaschou HO, Olsen TS. Compensation in recovery of upper extremity function after stroke: The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil. august 1994;75(8):852–7.
6. Franceschini M, La Porta F, Agosti M, Massucci M, ICR2 group. Is health-related-quality of life of stroke patients influenced by neurological impairments at one year after stroke? Eur J Phys Rehabil Med. september 2010;46(3):389–99.
7. Fugl-Meyer AR, Jääskö L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med. 1975;7(1):13–31.
8. Huynh BP, DiCarlo JA, Vora I, Ranford J, Gochyyev P, Lin DJ, m.fl. Sensitivity to Change and Responsiveness of the Upper Extremity Fugl-Meyer Assessment in Individuals With Moderate to Severe Acute Stroke. Neurorehabil Neural Repair. august 2023;37(8):545–53.
9. Amano S, Umeji A, Takebayashi T, Takahashi K, Uchiyama Y, Domen K. Clinimetric properties of the shortened Fugl-Meyer Assessment for the assessment of arm motor function in hemiparetic patients after stroke. Top Stroke Rehabil. 18. maj 2020;27(4):290–5.
10. Lundquist CB, Maribo T. The Fugl–Meyer assessment of the upper extremity: reliability, responsiveness and validity of the Danish version. Disabil Rehabil. 24. april 2017;39(9):934–9.
11. Intercollegiate Stroke Working Party. National Clinical Guideline for Stroke for the UK and Ireland. [Internet]. 2023 maj [henvist 25. marts 2025]. Tilgængelig hos: www.strokeguideline.org
12. Lee CY, Howe TH. Effectiveness of Activity-Based Task-Oriented Training on Upper Extremity Recovery for Adults With Stroke: A Systematic Review. Am J Occup Ther. 1. marts 2024;78(2):7802180070.
13. Khan MA, Fares H, Ghayvat H, Brunner IC, Puthusserypady S, Razavi B, m.fl. A systematic review on functional electrical stimulation based rehabilitation systems for upper limb post-stroke recovery. Front Neurol. 8. december 2023;14:1272992.
14. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til Voksne med nedsat funktionseVne som følge af erhVerVet hjerneskade, herunder apopleksi – 8 udvalgte indsatser [Internet]. 2014 nov. Tilgængelig hos: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2014/NKR-Fysioterapi-og-ergoterapi-voksne-erhvervet-hjerneskade/Nye/NKR_EH_ENDELIG_samlet_INKL,-d-,-FORSIDE.ashx
15. Eriksen MB, Frandsen TF. The impact of patient, intervention, comparison, outcome ( PICO) as a search strategy tool on literature search quality: a systematic review. J Med Libr Assoc [Internet]. 4. oktober 2018 [henvist 27. marts 2025];106(4). Tilgængelig hos: http://jmla.pitt.edu/ojs/jmla/article/view/345
16. Chapter 4: Searching for and selecting studies. I: Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions [Internet]. version 6.5.1. Cochrane; 2025. Tilgængelig hos: https://training.cochrane.org/handbook/current/chapter-04.
17. Covidence systematic review software, Veritas Health Innovation, Melbourne, Australia. Tilgængelig hos: www.covidence.org.
18. Marquez-Chin C, Bagher S, Zivanovic V, Popovic MR. Functional electrical stimulation therapy for severe hemiplegia: Randomized control trial revisited: La simulation électrique fonctionnelle pour le traitement d’une hémiplégie sévère : un essai clinique aléatoire revisité. Can J Occup Ther. april 2017;84(2):87–97.
19. Sterne JAC, Savović J, Page MJ, Elbers RG, Blencowe NS, Boutron I, m.fl. RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 28. august 2019;l4898.
20. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, m.fl. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ Can Med Assoc J J Assoc Medicale Can. 14. december 2010;182(18):E839-842.

Bilag 2 – Søgematrix Central

Central – Cochrane Library 20. marts 2025
#	Ord	Hits
1	Stroke [Mesh]	17720
2	Stroke [Ti,Ab,Kw]	75143
3	cerebrovascular accident*[Ti,Ab,Kw]	18390
4	Cerebr* vascular accident*[Ti,Ab,Kw]	168
5	cerebrovascular diseas*[Ti,Ab,Kw]	4225
6	cerebr* NEXT vascular NEXT diseas*[Ti,Ab,Kw]	202
7	cva[[Ti,Ab,Kw]	868
8	apoplex*[Ti,Ab,Kw]	438
9	brain infarct*[Ti,Ab,Kw]	1832
10	Paralysis [Mesh]	2928
11	Paraly* [Ti,Ab,Kw]	5699
12	hemiplegi*[Ti,Ab,Kw]	4248
13	1-12 OR	84441
13	Functionel Electr* Stimulation* [Ti,Ab,Kw]	1053
14	FES[Ti,Ab,Kw]	1357
15	13-14 OR	1807
16	Fugl-Meyer[Ti,Ab,Kw]	3934
17	FMA[Ti,Ab,Kw]	1751
18	Upper Extremity[Mesh]	10650
19	Upper Extremity[Ti,Ab,Kw]	7837
20	Upper limb[Ti,Ab,Kw]	10247
21	16-20 OR	24627
22	13 AND 15 AND 21	338 Hits

Bilag 3 – Søgematrix Embase

Ovid via Embase 20. Marts 2025
#	Ord	Hits
1	ischemic stroke/	27006
2	Stroke.mp.	590573
3	exp cerebrovascular accident/	490985
4	“cerebrovascular accident*” mp.	460541
5	“cerebral vascular accident*” mp.	2218
6	cerebrovascular disease/	86713
7	"cerebrovascular diseas*".mp.	116563
8	cva.mp.	9571
9	apoplex*.mp.	6401
11	“brain infarct*”.mp.	79267
12	Hemipleg*.mp.	35151
13	Paralysis/	50884
14	Paraly*.mp.	198730
15	1-14 OR	1046936
16	”Functionel Electr* Stimulation*”.mp.	5180
17	FES.mp.	10174
18	16-17 OR	12624
19	Fugl-Meyer.mp.	5893
20	FMA.mp.	3265
21	Upper limb/	33832
22	Upper limb.mp.	65396
23	Upper Extremit*.mp.	54450
21	19-20 OR	107327
22	15 AND 18 AND 21	607 Hits

Bilag 4

Hent bilag 4 

Bilag 5 – GRADE Vurdering – RCT Studie

Parameter	Baggrund for vurdering	Ned- eller opgradering +/-
Risk of Bias	Deltagerne blev korrekt randomiseret, og der blev taget passende forholdsregler for at sikre korrekt randomisering via en computeriseret metode. Der er en moderat risiko for bias, da deltagerne og terapeuterne var opmærksomme på, hvilken behandling de modtog, og forskerne kunne identificere gruppetilhørsforhold grundet markante forskelle i resultaterne. Baseline viser en forskel på alder, den er dog ikke statistisk signifikant. Outcome-målene blev vurderet på en ensartet måde uden viden om, hvilken behandling deltagerne modtog, hvilket minimerede risikoen for detektionsbias. Der var kun minimal dropout (to deltagere), og årsagerne til dette blev tydeligt beskrevet. Datahåndteringen var korrekt uden væsentlige afvigelser. Dataene blev analyseret i overensstemmelse med en prædefineret analyseplan, og der er ikke tegn på selektion af resultater baseret på de opnåede resultater.	-1
Imprecision	Studiet har en relativt lille stikprøve (n=21 fuldførte deltagere), hvilket kan medføre usikkerhed omkring den præcise effektstørrelse. Selvom de opnåede forbedringer i outcome-målingerne er betydelige, kan den begrænsede stikprøvestørrelse påvirke den statistiske præcision.	-1
Inconsistency	Resultaterne fra de anvendte outcome-målinger (FMA-UE) er ikke konsistente på tværs af deltagerne, og da der er rapporteret store variationer i  resultater. Der er dog én tydelig forskel mellem interventions- og kontrolgruppen, hvilket understøtter en konsekvent effekt af FES-terapien	-1
Indirectness	Studiets population, intervention og outcome-målinger svarer til den kliniske kontekst, som resultaterne skal anvendes i. Det betyder, at den undersøgte effekt er direkte relevant for patienter med svær parese af armen.	0
Publication bias	Vurderet 0, da der, ifølge denne CAT, ikke findes nogen studier, der viser negativ effekt med funktionel elektrisk stimulatioon til den svær parese arm, når patienten er kognitiv velbevaret.	0
RCT-studie: Starter på 4 stjerner: 4 – 2 = 2 (lav evidens)

Bilag 6 – Agree II – National Clinical Guidelines

Domæne	Punkt	Score	Begrundelse
Domæne 1: Omfang og Formål	1. De overordnede mål for retningslinjen er specifikt beskrevet.	7	Målet for sektionen er klart defineret: at forbedre motorisk funktion i overekstremiteterne hos slagtilfældeoverlevere ved brug af FES.
	2. De sundhedsspørgsmål, som retningslinjen dækker, er specifikt beskrevet.	7	Det specifikke sundhedsspørgsmål, der adresseres, er: 'Hvor effektiv er FES til at forbedre armfunktionen hos personer efter slagtilfælde?'
	3. Den befolkning (patienter, offentligheden osv.), som retningslinjen er beregnet til, er specifikt beskrevet.	7	Målgruppen er eksplicit beskrevet som slagtilfældeoverlevere med motoriske funktionsnedsættelser i overekstremiteterne.
Domæne 2: Interessentinddragelse	4. Udviklingsgruppen for retningslinjen omfatter personer fra alle relevante faggrupper.	6	Udviklet af fagfolk inden for slagtilfælde rehabilitering og neurologi, men patient- og pårørendeperspektiver kunne have været bedre integreret.
	5. Målgruppens (patienter, offentligheden osv.) synspunkter og præferencer er blevet indhentet.	5	Der er begrænset bevis for, at patienter eller pårørende blev direkte rådgivet om brugen af FES i armrehabilitering. Dette kunne forbedres for at fremme patientcentreret pleje.
	6. De primære brugere af retningslinjen er klart defineret.	7	Retningslinjen er klart beregnet til sundhedsprofessionelle, herunder fysioterapeuter og slagtilfælde rehabiliteringseksperter, samt patienter, der er kandidater til FES-behandling.
Domæne 3: Udviklingens Rigorøsitet	7. Systematiske metoder blev brugt til at søge efter evidens.	7	Retningslinjen anvender systematiske reviews og RCT'er til at understøtte FES som intervention for armrehabilitering efter slagtilfælde.
	8. Kriterierne for udvælgelse af evidens er klart beskrevet.	7	Kriterierne for udvælgelse af evidens er veldefinerede, med fokus på studier, der vurderer effektiviteten af FES i forhold til at forbedre armfunktion efter slagtilfælde.
	9. Styrker og svagheder ved evidensmaterialet er klart beskrevet.	6	Beviset for FES er stærkt, men der mangler en grundig beskrivelse af begrænsninger som enhedens omkostninger, træningskrav og langtidseffekter.
	10. Metoderne til at formulere anbefalingerne er klart beskrevet.	7	Anbefalingerne er baseret på GRADE-metoden, hvilket giver en klar og struktureret proces til at formulere anbefalinger.
	11. Sundhedsmæssige fordele, bivirkninger og risici er blevet overvejet ved formuleringen af anbefalingerne.	6	Fordelene ved FES (forbedret motorisk restitution) er veldokumenterede, men bivirkninger, som hudirritation eller ubehag under elektrisk stimulation, diskuteres ikke grundigt.
	12. Der er et eksplicit link mellem anbefalingerne og den støttende evidens.	7	Anbefalingerne er direkte støttet af høj kvalitets evidens, med eksplicitte referencer til studier om FES' effektivitet.
	13. Retningslinjen er blevet eksternt gennemgået af eksperter før offentliggørelse.	6	Ekstern ekspertgennemgang er nævnt, men der gives ikke en klar beskrivelse af peer review-processen for denne specifikke sektion om FES.
	14. Der er en procedure for opdatering af retningslinjen.	5	Selvom retningslinjen nævner fremtidige opdateringer, er processen for at revidere og opdatere FES-anbefalingerne baseret på ny evidens ikke specificeret.
Domæne 4: Klarhed i Præsentationen	15. Anbefalingerne er specifikke og entydige.	7	Anbefalingerne om FES er klare og handlingsorienterede, og specificerer hvornår og hvordan FES skal bruges til forbedring af armfunktion i post-slagtilfælde rehabilitering.
	16. De forskellige muligheder for håndtering af tilstanden eller sundhedsproblemet er klart præsenteret.	6	FES diskuteres i detaljer, men alternative metoder (f.eks. lavpris elektrisk stimulation) præsenteres ikke godt. Mere diskussion om andre rehabiliteringstilgange kunne forbedre klarheden.
	17. Nøgleanbefalingerne er nemme at identificere.	7	Nøgleanbefalingerne om anvendelse af FES, indstillinger og tidsrammer er klart fremhævet i teksten for hurtig reference.
Domæne 5: Anvendelighed	18. Retningslinjen beskriver faktorer, der letter og hæmmer dens anvendelse.	5	Sektionen adresserer ikke tilstrækkeligt barrierer som omkostninger, adgang til FES-enheder og træningskrav, der kan hæmme dens implementering i ressourcetrængte omgivelser.
	19. Retningslinjen giver råd og/eller værktøjer om, hvordan anbefalingerne kan sættes i praksis.	5	Selvom sektionen giver anbefalinger, gives der ikke praktiske implementeringsværktøjer (f.eks. træningsmaterialer, patientvejledninger) til anvendelse af FES.
	20. De potentielle ressourcemæssige konsekvenser af at anvende anbefalingerne er blevet overvejet.	4	Retningslinjen diskuterer ikke ressourcemæssige konsekvenser af FES, hvilket kan udgøre en barriere i lav-ressource miljøer på grund af udstyrsomkostninger og specialiseret træning.
	21. Retningslinjen præsenterer kriterier for overvågning og/eller revision.	5	Selvom overvågning af fremgang med FES kort diskuteres, inkluderes der ikke et detaljeret rammeværk for at revidere succes eller effektivitet af FES-behandlingen.
Domæne 6: Redaktionel Uafhængighed	22. Finansieringskilderne har ikke påvirket indholdet af retningslinjen.	6	Retningslinjen synes at være fri for kommerciel indflydelse, men finansieringskilder for FES-enheder er ikke eksplicit nævnt, hvilket kunne forbedre gennemsigtigheden.
	23. Interessenkonflikter blandt medlemmerne af udviklingsgruppen er blevet registreret og adresseret.	6	Potentielle interessekonflikter nævnes, men der gives ikke detaljerede afsløringer af forbindelser til FES-producenter, hvilket kunne være vigtigt for troværdigheden.
Slutvurdering og Anbefalinger	Styrker	–	Sektionen om FES for forbedring af armfunktion er baseret på høj kvalitet, systematisk evidens, og anbefalingerne er klare og handlingsorienterede. Linket mellem anbefalinger og evidens er velbeskrevet.
	Svagheder	–	Selvom sektionen er stærk i klinisk anvendelse, mangler den i at adressere implementeringsbarrierer som enhedsomkostninger, træning og gennemførligheden af bred anvendelse i ressourcetrængte omgivelser. Patientperspektiver og praktiske værktøjer mangler også fokus.
	Foreslåede Forbedringer	–	Inkludere en mere detaljeret diskussion om ressourcemæssige begrænsninger og strategier til at overvinde dem (f.eks. lavere omkostninger for FES-enheder, samfundsbaseret træning).
	Samlet Vurdering	6/7   85,5 %	Denne sektion er af høj kvalitet, især med sin evidensbaserede tilgang, men kræver yderligere opmærksomhed på praktisk anvendelse, især i lavressource-omgivelser.