Træning til voksne med Myastenia Gravis i den akutte fase
En CAT er et dynamisk redskab, som ikke har været igennem en videnskabelig bedømmelse. Derfor opfordrer vi alle til at kommentere, tilføje egne erfaringer og viden til den aktuelle CAT.
Titel
Træning til voksne med Myastenia Gravis i den akutte fase/under hospitalsindlæggelse
Speciale
Neurologi
Forfatter
Katrine Frimann Birkedal, Fysioterapeut, Rigshospitalet Blegdamsvej.
Publikationsdato
28. oktober 2025.
Baggrund
Myastenia Gravis (MG) er en autoimmun sygdom med antistoffer rettet mod acetylkolinreceptorerne i de motoriske endeplader (1). Prævalensen i Danmark er ca. 15-20 pr. 100.000 indbyggere. Sygdommen debuterer hyppigst i alderen 20-40 år, og ses 2-3 gange hyppigere hos kvinder end hos mænd (2).
Sygdommen er overordnet karakteriseret ved hurtig udtrætning og kraftnedsættelse. Symptomerne indledes som oftest i øjen- og/eller ansigts-, svælg- og halsmuskulatur. Hos de fleste påvirkes også ekstremitetsmuskulaturen over tid (1) (3). Ved svær myasteni ses påvirkning af respirationsmusklerne, og her kan udvikles respirationsinsufficiens (1).
Som nævnt kan MG have flere forløbsformer med forskellige sværhedsgrader fra lette, moderate til svære symptomer. Hos alle patienter med moderat til svær myasteni er der risiko for et hurtigt progredierende forløb med akut forværring. Dette kan føre til myasteni krise med behov for bl.a. respirator behandling (4).
Sygdommen behandles primært medicinsk og inddeles i 3 kategorier; symptomatisk behandling, immunmodulerende behandling og immunsupprimerende behandling (4). Ved indlæggelse behandles alle patienter initialt med mestinon, som er en korttidsvirkende behandling af muskelsymptomerne (5). Herudover vil ca. halvdelen have behov for supplerende immunosuppression (4).
Som neurologisk fysioterapeut på Rigshospitalet er vi ofte tilknyttet disse patientforløb, sideløbende til den medicinske behandling. Fra et fysioterapeutisk perspektiv er det relevant at belyse i hvilken grad fysioterapi/træning har sin plads i behandlingen af MG i den akutte fase, og hvorledes fysisk aktivitet kan understøtte vs. modarbejde den medicinske behandling og det akutte sygdomsforløb.
I litteraturen findes konsensus omkring at træning gavner patienter med mild MG i den stabile fase bl.a. ud fra rationalet; at fysisk aktivitet (styrke- og konditionstræning) har en almen gavnlig effekt jf. sundhedsstyrelsens anbefalinger til raske personer (6) (7). Dette understøttes af enkelte mindre studier (8) (9), samt Retningslinjer for myastenibehandling i Danmark 2017 (10).
Flere steder i litteraturen henledes til at træning ved svær myasteni ikke er undersøgt, ikke formodes gavnligt eller direkte betegnes som kontraindiceret pga. risikoen for symptomforværring (11) (6). Omtalte står beskrevet uden referencer til konkret evidens el.lign.
Netop denne uklarhed omkring hvilken effekt fysisk træning til MG patienter i den akutte fase har, giver anledning til en CAT mhp. at afdække eksisterende litteratur på området. Formålet er at kunne understøtte den fysioterapeutiske intervention i det akutte hospitalsregi med velbegrundede indsatser og anbefalinger for patientgruppen.
Det kliniske spørgsmål
Hvad er effekten af fysisk træning hos patienter med Myastenia Gravis i den akutte fase (under indlæggelse)?
Inklusionskriterier
Tabel 1:
|
Alder |
Ø 18 år |
|
Sygdom |
Myastenia Gravis (i den akutte fase), Myasteni krise |
|
Køn |
Mænd og kvinder |
|
Studietype |
Systematisk review, randomiseret kontrolleret forsøg, kohorte studie |
|
Sprog |
Engelsk, dansk, svensk og norsk |
|
Effektmål |
Fatique, funktionsniveau, Activity of daily living (ADL), hospitalsindlæggelsestid |
Søgestrategi
Den 28.10.25 blev der søgt i følgende bibliografiske databaser: Pubmed, Embase og Cochrane.
Nedenstående søgeord er udvalgt ud fra gennemlæsning af baggrundslitteratur samt afdækket ved prøvesøgninger i de respektive databaser.
Tabel 2 illustrerer søgematrix i Pubmed. Denne søgematrix blev herefter tilpasset Embase. Desuden blev der i Embase anvendt explode-funktion ved de Emtrees, det var muligt for.
Tabel 2: Søgematrix
|
P1 P2 |
I |
|
|
Myasthenia gravis [MesH]
Myasthenia gravis [TI/AB]
Myasthenic crisis [TI/AB]
|
Severe [Ti/AB]
Acute [TI/AB]
Hospitalization [MesH] Hospital* [TI/AB] Crisis [TI/AB]
|
Exercise [MESH
Exercise [TI/AB
Exercise therapy [MESH
Exercise therap* [TI/AB
Neurological Rehabilitation [MESH
Neurological Rehabilitation [TI/AB
Physiotherap* [TI/AB
Physical Therapy Modalities [MesH
Physical Therapy Modalit* [TI/AB
Physical therap*[TI/AB
Rehabilitation [MESH
Rehabilitation [TI/AB
Training [TI/AB
Physical therapy specialty [MESH
Aerobic training [TI/AB
Aerobic therapy [TI/AB
Resistance training [MesH
Resistance training [TI/AB
Resistance exercise [TI/AB |
Tabel 3: Søgestreng Pubmed
Pubmed d. 28.10.25
| Search: (((("Myasthenia Gravis"[Mesh]) OR ("Myasthenia Gravis"[Title/Abstract])) OR ("Myasthenic crisis"[Title/Abstract])) AND ((((("Hospitalization"[Mesh]) OR (hospital*[Title/Abstract])) OR (severe[Title/Abstract])) OR (acute[Title/Abstract])) OR (crisis[Title/Abstract]))) AND (((((((((((((((((((("Exercise"[Mesh]) OR (Exercise[Title/Abstract])) OR ("Exercise Therapy"[Mesh])) OR ("exercise therap*"[Title/Abstract])) OR ("Neurological Rehabilitation"[Mesh])) OR ("Neurological Rehabilitation"[Title/Abstract])) OR ("Physical Therapy Modalities"[Mesh])) OR ("Physical Therapy Modalit*"[Title/Abstract])) OR (Physiotherap*[Title/Abstract])) OR (Physical therap*[Title/Abstract])) OR ("Rehabilitation"[Mesh])) OR (Rehabilitation[Title/Abstract])) OR (training[Title/Abstract])) OR ("Physical Therapy Specialty"[Mesh])) OR ("Physical therapy specialt*"[Title/Abstract])) OR ("Resistance Training"[Mesh])) OR ("resistance training"[Title/Abstract])) OR ("resistance exercise"[Title/Abstract])) OR ("aerobic training"[Title/Abstract])) OR ("aerobic exercise"[Title/Abstract])) |
Tabel 4: Søgestreng Embase
Embase d. 28.10.25
|
1 exp myasthenia gravis/ 2 myasthenia gravis.ab,ti. 3 myasthenic crisis.ab,ti. 4 1 or 2 or 3 5 exp hospitalization/ 6 "hospital*".ab,ti. 7 crisis.ab,ti. 8 severe.ab,ti. 9 acute.ab,ti. 10 5 or 6 or 7 or 8 or 9 11 exp exercise/ 12 exercise.ab,ti. 13 exercise therapy.ab,ti. 14 exp physiotherapy/ 15 "physiotherap*".ab,ti. 16 exp Physical activity/ 17 exp physical performance/ 18 exp rehabilitation/ 19 "Physical activit*".ab,ti. 20 "physical performanc*".ab,ti. 21 rehabilitation.ab,ti. 22 Neurological Rehabilitation.ab,ti. 23 exp training/ 24 training.ab,ti. 25 "Physical therap*".ab,ti. 26 Aerobic training.ab,ti. 27 Aerobic therapy.ab,ti. 28 Resistance training.ab,ti. 29 Resistance exercise.ab,ti. 30 exp rehabilitation/ 31 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 or 24 or 25 or 26 or 27 or 28 or 29 or 30 32 4 and 10 and 31 |
Tabel 5: Søgestreng Cochrane
Cochrane d. 28.10.25.
|
#1 MeSH descriptor: [Myasthenia Gravis] explode all trees #2 (myasthenia NEXT gravis):ti,ab,kw #3 (myasthenic NEXT crisis):ti,ab,kw #4 #1 OR #2 OR #3 #5 MeSH descriptor: [Hospitalization] explode all trees #6 (hospital*):ti,ab,kw #7 (crisis):ti,ab,kw #8 (acute):ti,ab,kw #9 (severe):ti,ab,kw #10 #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 #11 (physiotherap*):ti,ab,kw #12 MeSH descriptor: [Physical Therapy Modalities] explode all trees #13 MeSH descriptor: [Rehabilitation] explode all trees #14 ("rehabilitation"):ti,ab,kw #15 MeSH descriptor: [Exercise] explode all trees #16 ("exercise"):ti,ab,kw #17 (Physical NEXT therap*):ti,ab,kw #18 (training):ti,ab,kw #19 (resistance NEXT training):ti,ab,kw #20 MeSH descriptor: [Resistance Training] explode all trees #21 (resistance NEXT exercise):ti,ab,kw #22 (aerobic NEXT training):ti,ab,kw #23 ("aerobic exercise"):ti,ab,kw #24 (exercise NEXT therapy):ti,ab,kw #25 #11 OR #12 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 #26 #4 AND #10 AND #25 |
Søgeresultaterne blev screenet ud fra titel og abstract. Relevante artikler blev læst ved fuld tekst og in- eller ekskluderet ud fra det kliniske spørgsmål og inklusionskriterierne. Supplerende blev der identificeret enkelte artikler ud fra referencelister.
Kun én artikel blev fundet egnet til inklusion til denne CAT. Denne er blevet kvalitetsvurderet ud fra Critical Appraisal skills Programme (CASP) (12)
Figur 1: Flowchart
Studiekarakteristika
Titel: Influence of inpatient rehabilitation after crisis in patients with myasthenia gravis: A retrospective cohort study using a nationwide administrative database in Japan (13).
Formål: At undersøge sammenhængen mellem rehabilitering (træning) under indlæggelse til patienter der har været respiratorbehandlet pga. myasteni krise og bedring på ADL niveau. Dette undersøges ud fra en stor Japansk landsdækkende database.
Studiedesign: Retrospektivt kohortestudie.
Metode: Data er indhentet fra 2016 til 2020 ud fra diagnosen MG. Inklusionskriterier; > 16 år, Patienter med myasteni krise, hvilket blev identificeret ud fra behovet for mekanisk ventilation (eksklusion: thymectomy under indlæggelsen).
I alt blev 473 patienter inkluderet. Disse blev opdelt i 2 grupper baseret på intensiteten af rehabilitering (høj intensitet vs. lav intensitet) og ud fra en median på 26 min.
Det primære outcome blev målt i tiden det tager at genvinde ADL funktioner fra ”index dag”, som er den dag patienten er ude af respirator og op til 4 uger efter. Dette evalueres ud fra summen af 7 ADL funktioner (eks. forflytning ml. seng og stol, spise, påklædning mv.), hvor der skal opnås en samlet score på 0, hvilket definerer at alle ADL funktioner er opnået. ADL scoren er baseret på data som sygeplejerske i det Japanske hospitals regi har pligt til at indberette på hver patient.
Der findes 2 sekundære outcomes, som henholdsvist repræsenterer en ADL score på 1, og en ADL score på 50 % fra baseline.
Resultater: Data blev analyseret ud fra 2 metoder. Først Kaplan-Meier metoden, som udkommer med et resultat, der viser at høj intensitets rehabilitering, forsinker bedringen af ADL funktioner (p=0.024). Dvs. at patienter der har opnået det primære outcome med en ADL score på 0 efter 4 uger, er for høj-intensitetsgruppen: 28-43% og for lav-intensitetsgruppen: 36-53%. Hernæst anvendes Cox proportional hazard modellen, som understøtter med et lignende resultat (p = 0.043).
Kritisk bedømmelse
Overordnet belyser studiet en klar og defineret problemstilling, som til dels er velegnet for et retrospektivt kohortestudie. I dette tilfælde er fordelen ved designet, at der er tilgang til en stor database og dermed et højt antal inkluderede patienter. Derimod kan udpeges ulemper ift. en mere uspecifik intervention, da formen ikke tillader en målrettet og velbeskrevet intervention. Rehabiliteringsintensiteten afgøres ud fra tid og ikke selve indholdet som eks. styrketræning, konditionstræning, balancetræning, ADL el.lign., samtidig har træningen formentligt været individuelt tilpasset ud fra symptomer, fatique, terapeut mv. Dette må ses som en klassifikationsbias, og forringer studiets kvalitet.
Herudover kan der anslås tvivl om sammenligningsgrundlaget af rehabilitering målt ud fra høj- og lavintensitet i artiklen. Dette sagt ud fra defineringen af intensitet, hvor lav og høj adskiller sig ved en median på 26 min. (<26<) Høj-intensitetsgruppen modtager i gennemsnit 42 min. rehabilitering pr. dag. mod lav-intensitetsgruppen der i gennemsnit modtager 16 min. rehabilitering pr. dag. Udover ikke at kende til indholdet af disse minutters rehabilitering må det også siges at være en snæver difference, der adskiller de to grupper. Det forhold vækker en mistro til den reelle relation mellem eksponering og resultat, hvor risikoen for tilfældigheder øges – herunder påvirkning af andre forhold end selve interventionen. Artiklens resultater er dermed hæftet op på nogen grad af upålidelighed.
Der forekommer flere selektionsbias’ i studiet, som svækker generaliserbarheden. I høj-intensitetsgruppen (HIG) er der signifikant flere med trakeotomi, 79 mod 41 i lav-intensitetsgruppen, hvor der med det højere antal må forventes sværere neurologiske udfald. Indlæggelsestiden er signifikant længere i HIG, alderen signifikant højere i HIG og sidst at nævne, er ADL scoren på index-dag højere for HIG. Det kan ved denne retrospektive tilgang være svært at gennemskue, hvorvidt eks. trakeostomi-behov eller lavere ADL-niveau ved index-dag i sig selv har resulteret i mere rehabiliteringstid (dermed rekrutteret til HIG), og med det udgangspunkt forventeligt præsterer dårligere ift. at opnå en ADL score på nul.
I studiet gør forfatterne selv rede for flere bias’ og cofounders, og erkender den indflydelse, de kan have. Herunder kan nævnes en målingsbias ift. den ADL score som både det primære og de 2 sekundære outcomes baseres på. Denne score er ikke valideret til MG, og flere af de 7 ADL funktioner i scoren er med diskuterbar sammenhæng til MG symptomer, eks. evne til at forstå instruktioner relateret til behandlingen samt farlig adfærd. Forfatterne belyser ligeledes den begrænsede opfølgningsperiode, da data kun var tilgængelig under indlæggelsen, hvorfor resultaterne derfor er kortsigtede.
Samlet vurderes studiets faglige kvalitet til at være lav-moderat vurderet ud fra den anvendte checkliste (12), som har været retningsanvisende ift. systemastisk at afdække bias og cofounders med indflydelse på artiklens interne og eksterne validitet.
Den interne validitet vurderes til at være lav. Dette med begrundelse i studiets design og beskrevne bias’ og cofounders – særligt klassifikationsbias omkring interventionen (tid fremfor indhold) forringer studiet, og samlet svækker det i høj grad resultaternes pålidelighed.
Den eksterne validitet vurderes højere, da studiet inddrager en stor kohorte, og bredt repræsenterer patienter med myasteni krise (fraset MG med thymectomi).
Samlet vurdering og konklusion
Evidens og litteratur på området vedrørende mit kliniske spørgsmål må siges at være yderst sparsomt belyst. Kun et enkelt studie af lav til moderat kvalitet blev fremfundet. Dét ene studie er et kohortestudie, som i sig selv sjældent er tilstrækkeligt evidens for anbefalinger i den kliniske praksis. Dermed står mit kliniske spørgsmål stadig uafklaret om end det anbefales i de danske kliniske retningslinjer at afvente med et egentligt træningsprogram før den stabile fase af MG. Samtidig står her beskrevet at fysioterapi med balance, mobilitet og respirationsøvelser kan påbegyndes på et tidligt tidspunkt (10), dog uden yderligere belæg fra litteraturen.
Da min CAT ikke kan bidrage til nye anbefalinger eller ændring af praksis, må der fortsat tages afsæt i de danske kliniske retningslinjer omkring forsigtighed af træning for de akutte MG patienter og en individuel tilrettelæggelse af den fysioterapeutisk intervention med afsæt i symptombillede og generelle fysiske status.
Der er behov for videre forskning og evidens fra eksperimentelle studier (RCT) for at kunne besvare denne CAT’s kliniske spørgsmål og udforme evidensbaserede anbefalinger for MG patienter i den akutte fase.
Referencer
- Per Solberg Sørensen, Olaf B. Paulsen, Flemming Gjerris. Nervesystemets sygdomme. s.l. : Gads forlag, 2010.
- Sundhed.dk. Lægehåndbogen. [Online] Sundhedsstyrrelsen, 2023. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/neurologi/tilstande-og-sygdomme/muskelskelet/myasthenia-gravis/.
- mayoclinic.org. [Online] Mayo Clinic, 2023. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/myasthenia-gravis/symptoms-causes/syc-20352036.
- den neurologiske Nationale Behandlingsvejledning, nNBV. [Online] Dansk Neurologisk Selskab, DNS, 2021. https://nnbv.dk/myasthenia-gravis-behandling/.
- www.rigshospitalet.dk. [Online] https://www.rigshospitalet.dk/undersoegelse-og-behandling/find-undersoegelse-og-behandling/sider/mestinon---behandling-med-434722.aspx.
- O´Connor L, Westerberg E and Punga AR. Myasthenia Gravis and Physical Exercise: A Novel Paradigm. Frontiers in Neurology. Jul 29:11:675. doi: 10.3389/fneur.2020.00675, 2020.
- Hannah Ahrensberg, Mette Toftager, Signe Nørgaard, Christina Bjørk Petersen. Fysisk aktivitet for voksne (18-64 år) / (65+ år). s.l. : Sundhedsstyrrelsen , 2023.
- Rahbek MA, Mikkelsen EE, Overgaard K, et al. Exercise in myasthenia gravis: a feasibility study of aerobic and resistance training. Muscle and Nerve. 56, 2017, 700-9.
- Westerberg E, Molin Cj, Lindblad I, et al. Physical exercise in myasthenia gravis is safe and improves neuromuscular parameters and physical performance-based measures: a pilot study. Muscle Nerve . 56:207-14, 2017.
- Henning Andersen, Davis Gaist, Klaus Hansen, Joan Lilja Sunnleyg Højgaard, John Vissing, Asger Frost, Jes Rahbek. Retningslinjer for myastenibehandlingen 2017. s.l. : Dansk Neurologisk Selskab, 2017.
- M. Cotinat, A. Verschueren, S. Attarian, J.M. Viton, L. Bensoussan. Multidisciplinary rehabilitation is relevant in severe myasthenia gravis: an observation, Ann. Phys. Rehabil. Med. 65, 2021, 101593.
- Critical Apprisal skills Programme (CASP). [Online] https://casp-uk.net/casp-tools-checklists/.
- Hiromichi Otaka, Shinobu Imai, Takuaki Tani, Kiyohide Fushimi. Influence of inpatient rehabilitation after crisis in patients with myasthenias gravis: A retrospective cohort study using a nationwide administrative database in Japan. 2022.
- S, Cass. Myasthenia Gravis and Sports Participation. Curr Sports Med Rep. 12(1):18–21, 2013.
Erklæring om forfatterens uafhængighed
Undertegnede erklærer hermed ikke at have, hverken fagpolitiske eller økonomiske, interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT.