Operativ eller konservativ behandling ved total ACL-ruptur

Denne CAT undersøger effekten af operativ behandling sammenlignet med konservativ behandling af total ACL-ruptur hos voksne målt på selvrapporterede funktionelle outcome scores.

Titel

Operativ eller konservativ behandling ved total ACL-ruptur

Specialer

Muskuloskeletale lidelser

Forfatter

Josephine van Zaane

E-mail: jose_zaane@hotmail.com

Cand. Scient. Fys. Stud. Syddansk Universitet

Denne CAT er udarbejdet i forbindelse kandidatuddannelsen i fysioterapi på Syddansk Universitet.

Publikationsdato

17.05.2024

Baggrund for kliniske spørgsmål

Ruptur af det forreste korsbånd (ACL) i knæet forekommer ofte blandt sportsudøvere på elite- og motionsplan, og er en af de hyppigst forekommende idrætsskader. (1)  Hvert år rapporteres ca. 5000 tilfælde i Danmark. (2) Skaden kan medføre knæinstabilitet og nedsat funktionsevne. ACL-ruptur (ACLR) behandles med konservativ behandling/genoptræning alene eller ACL-rekonstruktion (ACLRR) efterfulgt af genoptræning. Nationale Kliniske Retningslinje (NKR) fra 2021 anbefaler svagt ACLRR til patienter, der udfører arbejde eller sport, som indebærer pivotering (3)

Der mangler dog stadig tilstrækkelig evidens til at anbefale én behandlingsform i tilfælde af operativ- og konservativ behandling. (4-7) Et systematisk review (SR) fra 2016 konkluderede ingen forskel i patientrapporterede outcome af knæfunktion mellem ACLRR og konservativ behandling, men mange patienter valgte ACLR senere efter genoptræning grundet oplevelse af instabilt knæ. (8)
Et RCT fra 2021 viser at patienter, der fik ACLRR sammenlignet med konservativ behandling havde bedre selvrapporteret outcome efter to år ift. knæfunktion og sportsevne. Forskellen var signifikant men usikker kliniske relevans. 50% af patienterne i genoptræningsgruppen valgte senere ACLRR. (9)

Grundet inkonsekvente resultater i sammenligningen mellem operativ og konservativ behandling af ACLR, er det relevant at revidere og præsentere den nyeste evidens på dette område.

Klinisk spørgsmål

Hvad er effekten af operativ behandling sammenlignet med konservativ behandling af total ACL-ruptur hos voksne målt på selvrapporterede funktionelle outcome scores?

Tabel 1 – In- og eksklusionskriterier

CAT-Operativ eller konservativ behandling ved total ACL-ruptur.png

Søgestrategi

Indledningsvis blev der søgt i Google Scholar og fritekstsøgninger i PubMed. Dernæst blev der i Pubmed foretaget citations- og kædesøgning for identificering af relevante søgetermer og artikler. Dette med udgangspunkt i det kliniske spørgsmål. (10) For at definere en søgematrix samt inddele synonymer i de forskellige foci, blev konceptualiseringsmodellen PICO anvendt. (11)
Title/abstract og emneord blev anvendt for at sikre recall samt undgå støj. (12) Explode-funktionen blev anvendt ved relevans af inkluderede termer samt trunkering for at sikre relevante endelser. Ingen filtre blev anvendt. Der blev søgt efter Cochrane Handbooks anbefalinger i Embase, Medline og Cochrane. (13)  Endelige søgning fandt sted d. 18.03.24.

Synonymerne inden for hvert fokus kombineredes ved den boolske operator "OR", hvorefter alle foci kombineredes ved den boolske operator "AND" for at danne den endelige søgning i Embase (Tabel 2), og efterfølgende tilpasset til søgninger i Medline og Cochrane, (bilag 1)

Tabel 2 – Søgematrix i Embase

CAT-Operativ eller konservativ behandling ved total ACL-ruptur-tabel 2.png

Udvælgelsesprocedure

I alt blev 3017 hits identificeret fra de tre databaser og blev importeret til Covidence (14), hvorfra 674 dubletter ekskluderes. De resterende 299 artikler blev screenet ud fra titel og abstrakt, og slutteligt blev 4 SR’s, samt 15 RCT’er vurderet relevante til fuldtekstlæsning. Ud fra in- og eksklusionskriterier samt level of evidence blev nyeste SR med meta-analyse udvalgt:

Saueressig et. al. (2022). Primary surgery versus primary rehabilitation for treating anterior cruciate ligament injuries: a living systematic review and meta-analysis.

Figur 1 – PRISMA flowchart

CAT-Operativ eller konservativ behandling ved total ACL-ruptur-figur 1.png

Kritisk bedømmelse

Saueressing et. al. havde til formål at sammenligne effekten af primær ACLRR og konservativ behandling med mulighed for senere operation. I alt blev 3 RCT inkluderet (n= 320) med en gennemsnitsalder på 29,5 år. Alle aldre blev inkluderet i studiet. Primære outcome var selvrapporteret funktion målt ved International Knee Documentaion Committee Questionnaire (IKDC).

For outcomet selvrappoteret funktion blev inkluderet 3 studier og foretaget meta-analyser for follow-up på kort sigt (≤1 år), mellemlang sigt (>1–3 år), Lang sigt (>3 år).
Iht. in- og eksklusionskriterier med follow up på ≥12 måneder fokuseres på resultater for mellem-lang og lang sigt.
På mellemlang sigt blev to studier inkluderet (n=288) med SMD −0.10; 95% CrI (–0.59 ;0.41), ingen signifikant forskel, omregnet til IKDC scale var dette -2,65 point, hvor klinisk relevans er 17 point (scale 0-100) og dermed ingen klinisk relevant forskel mellem de to grupper.
På lang sigt blev to studier inkluderet (n=152) med SMD: −0.21; 95% CrI (−1.49;0.81), ingen signifikant forskel, omregnet til −0.96 point on the IKDC scale med ingen klinisk relevant forskel.
Resultater for selvrapporteret outcome er med low certainty of evidence.

AMSTAR
Dette SR er kvalitetsvurderet til et ”High quality review” ved anvendelse af AMSTAR 2. (15) Studiet inkluderede udelukkende RCT’er på baggrund af søgning i 6 databaser inkl.
Central, Medline og Embase, som er anbefalet ved AMSTAR 2. Der er foretaget adækvat screening af to reviewere samt en tredje part, ved eventuelle uenigheder omkring udvælgelse. Data ekstraktion var ligeledes foretaget individuelt af to af forfatterne og en assisterende tredje part ved behov. Risk of bias lev vurderet ved Cochrane Risk of Bias Tool 2.0. Til meta-analysen blev Bayesian random effects model anvendt. Desuden blev der foretaget sensitivitets- og undergruppeanalyser for at undersøge resultaternes robusthed. Endelig blev der anvendt GRADE på tværs af de inkluderede studier for certainty of evidence vurdering. (vurdering uddybet i bilag 2)
Trods høj score i AMSTAR 2, har dette SR mangler. Kun én af de tre inkluderede RCT'er blev vurderet til lav risiko for bias, hvilket svækker resultaternes pålidelighed.

Ekstern validitet
Den eksterne validitet i studiet vurderes som moderat-høj, idet populationen kan generaliseres til den danske rehabilitering af ACLR. Populationen i de tre RCT’er er fra Sverige, Holland og Grækenland, med deltagere over 18 år og gennemsnitsalder på 29,5 år. Dette sikrer god overførbarhed til voksne i Danmark, som er fokus i denne CAT. Ingen eliteatleter blev inkluderet, som ligeledes er inden for rammerne. Interventionsgruppen modtog ACLRR med Semitendinosus-/gracilissenegraft eller patellasenegraft, afhængigt af kirurgens præference, hvilket er overførbart til dansk praksis, hvor Semitendinosus-/gracilissenegraften og patellasenegraft er de mest anvendte til ACLRR. (2) Comparator gruppen, som fik konservativ behandling, deltog i rehabilitering med fysioterapeuter. To RCT’er overholdt de hollandske og svenske retningslinjer for rehabilitering, som er sammenlignelige med danske. (3) I det græske RCT fremgår det ikke om retningslinjerne følges, hvilket begrænser overførbarheden. Deltagerrekruttering er ikke dokumenteret i det græske RCT, hvilket tilmed gør overførbarheden til danske patienter usikker Det hollandske og svenske studie rekrutterede patienter fra hospitaler, hvilket har bred overførbarhed til det danske sundhedssystem, på grund af strukturelle ligheder. (16)

Samlet vurdering og konklusion

Baseret på reviewet kan det konkluderes, at der ingen forskel i effekten af operativ og konservativ behandling med mulighed for senere operation målt på selvrapporteret funktionelt outcome efter ≥1 år og ≥3 år. Dette med low certainty of evidence.

Der er anvendt GRADE til vurdering af kvaliteten af evidensen på tværs af de inkluderede studier. GRADE er et systematisk værktøj til vurdering af kvaliteten af evidens og styrke af anbefalinger i sundhedsforskning på baggrund af 5 domæner: Risk of Bias, Inconsistiency, Indirectness, Imprecision og Publication Bias. (17) Da de inkluderede studier er RCT’er startes med scoren, 4. I selvrapporteret funktionelt outcome på mellem-lang sigt, downgrades der -2 i Inconsistiency, da prædiktionsintervallet er i overensstemmelse med både en effekt for og imod interventionen, hvilket indikerer usikkerhed om resultatets retning. Der downgrades ikke for andet, og outcome grades til low certainty ⨁⨁◯◯. I selvrapporteret funktionelt outcome på lang sigt, downgrades med -1 for Risk of Bias, da 50% studierne blev vurderet med høj risiko for bias. Der downgrades -2 i Inconsistiency,da prædiktionsintervallet er i overensstemmelse med både en effekt for og imod interventionen og outcome grades til very low certainty ⨁◯◯◯.  Dette synes som en rimelig bedømmelse i henhold til de 5 domæner, og er i overensstemmelse med forfatteren af denne CAT’s egen kvalitetsbedømmelse på tværs af inkluderede studier. 

Implikation for praksis

På baggrund af reviewet er der ikke fundet nogen statistisk eller klinisk relevant forskel i effekten af operativ behandling sammenlignet med konservativ behandling målt på funktionelt outcome score med follow-up ≥1 år og ≥3 år med low certainty of evidence. Dette at begge behandlinger kan være aktuelle, hvorfor der er behov for individualiserede og patientcentrerede forløb med fokus på patienternes præferencer og mål. Fremtidig forskning bør fokusere på identifikationen af valide prædiktorer for individuel behandlingssucces eller -fiasko for både kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling, for derigennem at muliggøre en evidensbaseret klinisk beslutningsproces. Et sådant studie er udført på Herlev/Gentofte Hospitaler i Danmark men endnu ikke publiceret af b.la. C. Juhl. (18)

Erklæring af forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer hermed at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT. 

Fagpolitiske: Nej

Økonomiske: Nej

Referenceliste

  1. Lægehåndbogen. Korsbåndskade, forreste Sundhed.dk2022 [04.04.24]. Available from: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/ortopaedi/tilstande-og-sygdomme/knae/korsbaandskade-forreste/.
  2. Register DKR. Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register, årsrapport 2020. 2020 04.04.24.
  3. Asmussen CAP. National klinisk retningslinje for behandling af forreste korsbåndsskade hos voksne. Sundhedsstyrelsen; 2021.
  4. Frobell RB, Roos HP, Roos EM, Roemer FW, Ranstam J, Lohmander LS. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. Bmj. 2013;346:f232.
  5. Barber-Westin SD, Noyes FR. Objective criteria for return to athletics after anterior cruciate ligament reconstruction and subsequent reinjury rates: a systematic review. Phys Sportsmed. 2011;39(3):100-10.
  6. Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, Feller JA. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med. 2011;45(7):596-606.
  7. Øiestad BE, Engebretsen L, Storheim K, Risberg MA. Knee osteoarthritis after anterior cruciate ligament injury: a systematic review. Am J Sports Med. 2009;37(7):1434-43.
  8. Monk AP, Davies LJ, Hopewell S, Harris K, Beard DJ, Price AJ. Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4(4):Cd011166.
  9. Reijman M, Eggerding V, van Es E, van Arkel E, van den Brand I, van Linge J, et al. Early surgical reconstruction versus rehabilitation with elective delayed reconstruction for patients with anterior cruciate ligament rupture: COMPARE randomised controlled trial. Bmj. 2021;372:n375.
  10. Schlosser RW, Wendt O, Bhavnani S, Nail-Chiwetalu B. Use of information-seeking strategies for developing systematic reviews and engaging in evidence-based practice: the application of traditional and comprehensive Pearl Growing. A review. Int J Lang Commun Disord. 2006;41(5):567-82.
  11. LibGuides SU-. Sundhedsvidenskab: Vejledninger og Kursusmaterialer 2024 [updated 08.03.24. Available from: https://libguides.sdu.dk/Sundhedsvidenskab/vejledninger.
  12. Lund H JC, Møller AM, Andreasen J. . Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning : redskaber til evidensbaseret praksis: Munksgaard; 2014.
  13. Handbook C. Chapter 4: Searching for and selecting studies 2018 [Available from: https://training.cochrane.org/handbook/current/chapter-04.
  14. Covidence systematic review sotware Melbourne, Australia: Veritas Health Innovation; [Available from: https://www.covidence.org.
  15. Shea BJ RB, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. 2017 [Available from: https://amstar.ca/Amstar_Checklist.php.
  16. Sundhedsstyrrelsen. DET DANSKE SUNDHEDSVÆSEN I INTERNATIONALT PERSPEKTIV. Islands Brygge 67 2300 København S; 2010.
  17. Holger Schünemann JB, Gordon Guyatt, Andrew Oxman. GRADE Handbook 2013 [Available from: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.
  18. Hanne Hornshøj CJ. Predictors for ACL-reconstruction after ACL injury. Sportskongres 2022. 2022.

Bilag 1 – Søgestrenge fra Embase, MEDLINE og Cochrane Library

Embase

Population (Patienter med total ACLR)

Intervention (ACL-rekonstruktion)

Comparison (konservativ behandling)

Outcome (funktion)

exp anterior cruciate ligament/
Hits: 14311

 

exp anterior cruciate ligament rupture/
Hits: 5678

 

anterior cruciate ligament rupture.mp

Hits: 5975

 

ACL rupture.mp
Hits: 1968

 

Anterior cruciate ligament tear.mp

Hits: 497

 

ACL tear.mp
Hits: 1399

 

exp anterior cruciate ligament reconstruction/
Hits: 16564

 

ACL reconstruction.mp

Hits: 12511

 

Reconstruction*.mp

Hits: 444021

 

anterior cruciate ligament repair.mp
Hits: 358

 

Exp tendon graft/

Hits: 6058

 

Graft.mp
Hits: 792899

 

 

 

exp conservative treatment/
Hits: 772294

 

conservative treatment.mp

Hits: 138900

 

nonsurgical*.mp

Hits:
25531

nonoperativ*.mp
Hits: 18452

 

exp exercise/

Hits: 476424

 

exercis*.mp

Hits: 702359

 

Rehabilitation.mp

Hits: 482153

 

Delayed reconstruction.mp
Hits: 1140

 

 

 

exp return to sport/
Hits: 6514

 

return to sport.mp

Hits: 8041

 

RTS.mp
Hits: 11028

 

function.mp
Hits: 4492157

 

Knee function.mp

Hits: 26782

 

Knee Documentation Committee score.mp
Hits: 655

 

Knee Injury and Osteoarthritis Outcome score.mp
Hits: 5075

 

KOOS.mp

Hits: 5242

 

Exp Lysholm score/

Hits: 3533

 

Lysholm score.mp
Hits: 5178

 

36-Item Short Form Survey.mp

Hits: 933

 

Exp Short form 36/

Hits: 51583

 

SF-36.mp
Hits: 42456

 

Exp Tegner Activity Scale/

Hits: 2101

 

Tegner Activity Scale.mp
Hirs: 866

Fokus 1 søgetermer kombineret med ”OR”

Hits i alt = 20658

Fokus 2 søgetermer kombineret med ”OR”

Hits i alt = 1160047

Fokus 3 søgetermer kombineret med ”OR”

Hits i alt = 1902194

Fokus 4 søgetermer kombineret med ”OR”

Hits i alt = 456194

 

MEDLINE

Population (Patienter med total ACLR)

Intervention (ACL-rekonstruktion)

Comparison (konservativ behandling)

Outcome (funktion)

exp anterior cruciate ligament/
Hits: 12664

 

anterior cruciate ligament rupture.mp
Hits: 630

 

exp anterior ligament injuries/

Hits: 13809

 

ACL rupture.mp
Hits: 1462

 

Anterior cruciate ligament tear.mp

Hits: 363

 

ACL tear.mp
Hits: 1031

 

exp anterior cruciate ligament reconstruction/
Hits: 7727

 

ACL reconstruction.mp

Hits: 9997

 

Reconstruction*.mp

Hits: 285210

 

anterior cruciate ligament repair.mp
Hits: 293

 

Tendon graft.mp

Hits: 2276

 

Graft.mp
Hits: 336332

 

Repair*.mp
Hits: 452028

 

 

 

exp conservative treatment/
Hits: 5206

 

conservative treatment.mp

Hits: 40291

 

nonsurgical*.mp

Hits:
20237

nonoperativ*.mp
Hits: 15188

 

exp exercise/

Hits: 254569

 

exercis*.mp

Hits: 482826

 

Rehabilitation.mp

Hits: 378957

 

Delayed reconstruction.mp
Hits: 852

 

 

 

exp return to sport/
Hits: 2707

 

return to sport.mp

Hits: 5205

 

RTS.mp
Hits: 8523

 

function.mp
Hits: 2681822

 

Knee function.mp

Hits: 3483

 

Knee Documentation Committee score.mp
Hits: 318

 

Knee Injury and Osteoarthritis Outcome score.mp
Hits: 2828

 

KOOS.mp

Hits: 3438

 

Lysholm score.mp
Hits: 2801

 

36-Item Short Form Survey.mp

Hits: 678

 

Short form 36.mp

Hits: 12248

SF-36.mp
Hits: 25442

 

Exp Tegner Activity Scale/

Hits: 391

 

Tegner Activity Scale.mp
Hirs: 745

 

Fokus 1 søgetermer kombineret med ”OR”

Hits i alt = 19832

Fokus 2 søgetermer kombineret med ”OR”

Hits i alt = 992823

Fokus 3 søgetermer kombineret med ”OR”

Hits i alt = 1128395

Fokus 4 søgetermer kombineret med ”OR”

Hits i alt = 2720035

 

Cochrane Library

Population (Patienter med total ACLR)

Intervention (ACL-rekonstruktion)

Comparison (konservativ behandling)

Outcome (funktion)

MeSH [anterior cruciate ligament] this term only
Hits: 846

 

(“anterior cruciate ligament rupture”) ti,ab,kw
Hits: 290

  

(“ACL rupture”)  ti,ab,kw
Hits: 216

 

(“Anterior cruciate ligament tear”)  ti,ab,kw

Hits: 40

 

(“ACL tear”)  ti,ab,kw
Hits: 141

 

MeSH [Anterior cruciate ligament reconstruction] explode all trees
Hits: 727

 

(“ACL reconstruction”)  ti,ab,kw

Hits: 1714

 

(Reconstruction*)  ti,ab,kw

Hits: 10975

 

(“anterior cruciate ligament repair”)  ti,ab,kw
Hits: 73

 

(“tendon graft”)  ti,ab,kw

Hits: 363

 

(Graft)  ti,ab,kw
Hits: 31038

 

(Repair*)  ti,ab,kw
Hits: 20562

 

 

 

MeSH [conservative treatment] explode all trees
Hits: 346

 

(“conservative treatment”)  ti,ab,kw

Hits: 6596

 

 MeSH [exercise]

Hits: 38461

 

(exercis*)  ti,ab,kw

Hits: 143419

 

MeSH [Rehabilitation]

Hits: 54123

 

(“Delayed reconstruction”)
Hits: 48

 

 

 

 

 (“Knee Documentation Committee score”)  ti,ab,kw
Hits: 86

 

(“Knee Injury and Osteoarthritis Outcome score”)  ti,ab,kw
Hits: 1602

 

(“KOOS”)  ti,ab,kw

Hits: 1797

 

 

(“Lysholm score”).
Hits: 625

 

(“36-Item Short Form Survey”)  ti,ab,kw

Hits: 352

 

(“Short form 36”) ti,ab,kw

Hits: 9039

 

(“SF-36”)  ti,ab,kw
Hits: 13701

 

(“Tegner Activity Scale”)  ti,ab,kw

Hits: 109

Fokus 1 søgetermer kombineret med ”OR”

Hits i alt = 1272

Fokus 2 søgetermer kombineret med ”OR”

Hits i alt = 58479

Fokus 3 søgetermer kombineret med ”OR”

Hits i alt = 1889

Fokus 4 søgetermer kombineret med ”OR”

Hits i alt = 19754

 

Bilag 2 – Kritisk vurdering af systematisk review (AMSTAR II)

I nedenstående bilag er Saueressig et. al. (2022 kritisk vurderet af UT ved anvendelse af AMSTAR 2. Ved udarbejdelsen anvendtes den efterfølgende tabel.

CAT-Operativ eller konservativ behandling ved total ACL-bilag 2.0.png

CAT-Operativ eller konservativ behandling ved total ACL-bilag 2.1.png

CAT-Operativ eller konservativ behandling ved total ACL-bilag 2.2.png

AMSTAR 2 – Questions

Justification for the assessment

1. Did the research questions and inclusion criteria for the review include the components of PICO?

Ja.

Hele PICO er tydeligt beskrevet i abstract og senere i artiklen også.

 

Studiedesigns: RCT

 

Tidsramme: Rapporteret ift. de inkluderede studier.  

 

2. Did the report of the review contain an explicit statement that the review methods were established prior to the conduct of the review and did the report justify any significant deviations from the protocol?

Delvist ja.

Det er rapporteret på side 9.

Det er rapporteret hvad der er tilført til studiet siden registrering.

Der står ikke datoer.

3. Did the review authors explain their selection of the study designs for inclusion in the review?

Ja.

På side 2 I afsnittet Inclusion and exclusion criteria står der “Study designs were required to be parallel randomised (individual, cross-over or cluster design) controlled trials (RCTs). Quasi-RCTs and non- RCTs were excluded given they do not offer an unbiased esti- mate of the effect size.”
og på side 3 I afsnittet Risk of bias assessment and GRADE

 står der: “The evaluation of all ratings started at a high level of certainty given guidelines for meta-analyses, including RCTs only. Two authors (TS and MH) performed the GRADE assessment. ”

 

 

4. Did the review authors use a comprehensive literature search strategy?

Ja.

Der er søgt i 6 databaser inkl. Central, Medline, Medline.

Tidligere reviews og deres studier.

Citationssøgninger er foretaget.

Grå litteratursøgning er foretaget.

Søgningerne er vedhæftet i appendix 1.

 

 

5. Did the review authors perform study selection in duplicate?

Ja.

Side 2 under afsnittet Search strategy:
” Disagreements were settled through discussion among the reviewers (NS and TB). A third reviewer (TS) adjudi- cated any disagreement.

 

6. Did the review authors perform data extraction in duplicate?

Ja.

Under afsnittet Data extraction på side 2 står:

”Study information was extracted independently by two authors (NS and TS), with disagreement settled via discussion. If disagreement could not be settled, a third adjudicator (JZ) decided. ”

 

7. Did the review authors provide a list of excluded studies and justify the exclusions?

Ja.

Eksklusion af studier + grunde kan aflæses i PRISMA flowchart, figur 1 på side 4 i artiklen, og det er uddybet i Supplementary material side 5-12.

8. Did the review authors describe the included studies in adequate detail?

Ja.

I tabel 1.

Resultater er vist i appendix 10.

9. Did the review authors use a satisfactory technique for assessing the risk of bias (RoB) in individual studies that were included in the review?

JA.

Står I afsnittet Risk of bias assessment and GRADE

“Risk of bias (RoB) was assessed via the Cochrane Risk of Bias Tool V.2.0. An overall RoB judgement was made for one subjective outcome (patient-reported knee score) and one objective outcome (meniscal surgery or radiological confirmed knee osteoarthritis). Assessment of RoB was based on results of the last follow-up time point of the individual study. Two independent assessors (MH and TS) performed the assessment. Disagreements were resolved through discussion or by a third reviewer (JZ).

 

 

10. Did the review authors report on the sources of funding for the studies included in the review?

Ja.

“Funding and conflict of interest

One study53 was funded by a professional organisation. Another study54 had mixed funding of private or professional and govern- mental organisations. One study52 did not report their funding source. The authors declared no conflict of interest in two studies,52 53 whereas one study54 reported a conflict of interest. ”

 

11. If meta-analysis was performed did the review authors use appropriate methods for statistical combination of results?

Ja.

Ja resultaterne blev omregnet til SMD.

“For meta-analysis, we used pairwise Bayesian random effects meta-analysis “

Der er foretaget sensitivitetsanalyser og subgruppeanalyser.

Ikke metaregressioner.

12. If meta-analysis was performed, did the review authors assess the potential impact of RoB in individual studies on the results of the meta-analysis or other evidence synthesis?

Ja.

Der er lavet RoB på tværs af studierne for det enkelte (samme) outcome, som beskrives.
Samtidig beskrives også det enkelte studies certainty of evidence for det enkelte outcome.


Der beskrives low certainty of evidence i resultaterne. Dette ud fra RoB assesment. 

 

Tsoukas 2016 studiet har high risk of bias men inkluderes stadig.

 

13. Did the review authors account for RoB in individual studies when interpreting/ discussing the results of the review?

Ja.

14. Did the review authors provide a satisfactory explanation for, and discussion of, any heterogeneity observed in the results of the review?

Ja.
Der diskuteres heterogenitet.

15. If they performed quantitative synthesis did the review authors carry out an adequate investigation of publication bias (small study bias) and discuss its likely impact on the results of the review?

Ja.

Der blev anvendt funnelplots til test af risikoen for publikationsbias.

 

16. Did the review authors report any potential sources of conflict of interest, including any funding they received for conducting the review?

Ja

“Funding The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors. No funding was received to support this work. ”

 

 

Overall assessment

High methodological quality