Evaluering af den tilgængelige evidens for effekten af kognitiv adfærdsterapi på fear-avoidance adfærd hos patienter med kroniske smerter

Titel

Evaluering af den tilgængelige evidens for effekten af kognitiv adfærdsterapi på fear-avoidance adfærd hos patienter med kroniske smerter.

Speciale

Psykiatri og psykosomatik, muskuloskeletale lidelser

Forfatter

Rikke Søndergaard Larsen 

E-mail: Rikke.l.soendergaard@gmail.com

Cand. Scient. Phys. Stud. Syddansk Universitet

Dette critical appraisal topic er udarbejdet i forbindelse med kandidatuddannelsen i Fysioterapi ved Syddansk Universitet.

Publikationsdato

05-05-2025

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Kroniske smerter, defineret som smerter, der varer eller gentages over en periode på 3-6 måneder, påvirker millioner af mennesker globalt, og er en af de mest udbredte årsager til langvarig lidelse og funktionsnedsættelse (1). En central psykologisk faktor, der bidrager til vedligeholdelsen og forværringen af kroniske smerter, er udviklingen af fear-avoidance adfærd, hvor patienter undgår fysiske aktiviteter i frygt for at forårsage smerte eller skade (2). 

Kognitiv adfærdsterapi (CBT) har vist sig at være en effektiv intervention for håndtering af kroniske smerter ved at adressere de kognitive, adfærdsmæssige og følelsesmæssige aspekter af smerteoplevelsen (3). Specifikt har forskning indikeret, at CBT kan spille en kritisk rolle i at modificere fear-avoidance overbevisninger og adfærd, ved at udfordre og ændre katastrofale tanker om smerter og ved at fremme gradvis eksponering for frygtede aktiviteter (4). Effekten af CBT på reduktion af fear-avoidance adfærd hos patienter med kroniske smerter er et væsentligt område inden for smerteforskning, der adresserer behovet for at udvikle og implementere evidensbaserede psykologiske interventioner, som kan forbedre patienters funktionsniveau og livskvalitet. 

Det kliniske spørgsmål 

Hvad er effekten af kognitiv adfærdsterapi hos patienter med kroniske smerter, målt på fear-avoidance adfærd?

Inklusionskriterier

For inklusion i studiet skulle studier opfyldte prædefinerede in- og eksklusionskriterier baseret på det kliniske spørgsmål. Kun systematiske reviews, meta-analyser og RCT-studier blev inkluderet for at sikre en stærk vurdering af interventions effekten (5). Deltagerne skulle være voksne mellem 18-65 år, med specifikke muskuloskeletale smerter og fear-avoidance adfærd, og ingen eksisterende generelle smertetilstande som eksempelvis fibromyalgi. Interventionen fokuserede på CBT. Ingen publikationsdata begrænsninger, og kun studier på dansk, svensk, norsk eller engelsk var kvalificerede. Se tabel 1 for artikel udvælgelseskriterier. 

Tabel 1: Inklusion- og eksklusionskriterier

Inklusion	Eksklusion
Voksne (18-65 år) Fear-avoidance relateret til afgrænsede muskuloskeletale smerte Systematiske review, RCT, Meta-analyser Dansk, svensk, norsk, og engelsk	Diagnoser med primær psykiatrisk eller neurologisk ætiologi; Fibromyalgi og andre generaliserede smertetilstande Ikke tilgængelig fuld tekst

Søgestrategi

En systematisk søgning blev udført ved at søge i databaserne, Embase, PubMed, Central, Medline og Cinahl (6). Der blev dertil udarbejdet et søgematrix udfra 3 fokusområder, der ses i tabel 2. 

Tabel 2: Fokusområder til søgematrix

Fokus 1	Chronic pain
Fokus 2	Cognitive Behavioral Therapy
Fokus 3	Fear avoidance behavior

Indledende søgninger blev udført i Google Scholar og PubMed for at identificere et bredt udvalg af relevante søgeord (ref. 7, 8). Søgeordene blev justeret efter de specifikke database-søgefunktioner, for at optimere søgningen, som detaljeret i bilag 1. For at øge søge resultaternes dækning og relevans, blev søgeord inden for samme kategori kombineret med “OR” og forskellige kategorier med “AND”  (7,8). En specifik søgning illustreres i tabel 3 af en søgning i Embase ud fra en PIO søgestrategi. 

Tabel 3: Søgematrix Embase 

	AND
OR	Population – Patienter med kroniske smerter	Intervention - Kognitiv adfærdsterapi	Outcome - Fear-avoidance adfærd
	exp Chronic pain/	exp cognitive behavioral therapy/	Fear avoidance.mp.
	Persistent pain.mp.	cbt.mp	exp Fear-avoidance Beliefs Questionnaire/
	Long-term pain.mp.	exp cognitive therapy/	FABQ.mp.
		ext behavioral therapy/	pain related fear.mp.

Den endelige søgning blev foretaget d. 30.03.2024 og resulterede i 703 resultater. Dette blev reduceret til 545 efter duplikat fjernelse i Covidence (9). 545 resultater blev screenet baseret på titel og abstract, hvor 514 resultater blev ekskluderet. 31 resultater blev udtaget til fuld tekstlæsning, med henblik på inkludering hvortil det kliniske spørgsmål kunne besvares. En artikel blev vurderet som relevant, og danner dermed grundlag for denne CAT. Udvælgelsesprocessen er dokumentet i figur 1, som præsenterer flowchart fra The Prisma Statement (10).

Kritisk bedømmelse af

Evaluation of Cognitive Behavioral Therapy on Improving Pain, Fear Avoidance, and Self-Efficacy in Patients with Chronic Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis (11).

Studiet af Yang et. al. (2022) er et systematisk review og en metaanalyse, med det formål at evaluere effekten af CBT ved smerte, fear-avoidance og self-efficacy hos patienter med kroniske lændesmerter gennem 22 RCT-studier (11). Reviewet inkluderede 22 RCT-studier udvalgt fra 1752 artikler identificeret gennem fem elektroniske databaser. De 22 artikler dækkede 20 separate RCT´er med i alt 3003 deltagere. Studiets resultater rapporterer, specifikt for fear-avoidance, at gennem fem studier med 505 deltagere, at CBT muligvis producerer bedre effekter sammenlignet med andre interventioner. 

Specifikt for fear avoidance viste fem studier med 505 deltagere, en statistisk signifikant effekt sammenlignet med andre interventioner med en Standardiseret middelværdi forskel på -1.24 (95 % CI; -2.25 , -0.23, I² = 96%, P = 0.002). Dette indikerer, at CBT signifikant kan reducere fear-avoidance adfærd, selvom kvaliteten af evidensen var lav. 

Intern validitet

Dette review viser generelt en moderat intern validitet ifølge AMSTAR (II) evaluering, som begrundes i en stringens forskningsmetode og -design (12). Inklusionskriterierne var klart definerede med PICO-struktur og metoder blev forud registreret i Prospero, hvilket øgede gennemsigtighed og minimerede bias. Reviewet fokuserede på RCT-studier, dog uden klargjort begrundelse. Litteratursøgningen var grundig og omfattende, men havde begrænsninger, som mangel på ekspertkonsultationer. Duplikat udførelse af studie udvælgelse og dataekstraktion mindskede bias, men der var mangler i rapporteringen om ekskluderet studier og detaljer om interventioner og doseringer dertil. Bias vurderingen var grunding, men rapportering om reviewet´s finansieringskilder manglede. Meta-analysemetoder blev vurderet som passende for heterogenitets- og biasanalyse, dog med utilstrækkelig undersøgelse af publikationsbias indvirkning. Forfatternes fravær af interessekonflikter og rapportering heraf styrkede reviewets objektivitet. For yderligere detaljer, henvises til bilag 2. 

Ekstern validitet 

Yang et al review vurderes til moderat ekstern validitet og viser en vis generaliserbarhed, primært gennem sin brede patientpopulation og dybdegående litteratursøgning, hvilket styrker dets relevans for kroniske lændesmerter (13). Dog begrænses dets generaliserbarhed af fokusset på kroniske lændesmerter, hvilket kan indskrænke anvendelsen til denne specifikke gruppe snarere end at omfatte alle typer af kroniske smerter. Dertil antydes det, at resultaterne primært kan være relevante for den undersøgte population, heraf vurderingen moderat. 

Samlet vurdering og implikationer for praksis 

Samlet vurdering og implikationer for praksis baseret på Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) viser lav kvalitet af evidens for CBTpå fear-avoidance adfærd hos patienter med kroniske smerter (14). På trods af at systematiske reviews starter med højt evidensniveau (⊕⊕⊕⊕), nedgraderes der på grund af manglende blinding, imprecision, hertil brede konfidensintervaller og stikprøver og inconsistency, hvor der sås betydelige forskelle i effektstørrelser (I² = 96%). Dette resulterede i en lav kvalitet af evidens (000⊕) (14), som fremgår i bilag 3. 

For klinisk praksis betyder det, at der skal udvises forsigtighed ved implementering af CBT ved behandling af fear-avoidance adfærd hos patienter med kroniske smerter. Klinikere opfordres til at integrere patientpræferencer i behandlingsvalg og anerkende den nuværende evidens begrænsninger. Fremtidig forskning bør adressere disse begrænsninger for at levere mere pålidelig vejledning til kliniske beslutninger og potentielt styrke evidensgrundlaget for brugen af CBT i denne sammenhæng. 

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede har ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter i forhold til denne Critical Appraisal Topic. 

Referencer

1. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, m.fl. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain. juni 2015;156(6):1003–7.
2. Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance model of chronic musculoskeletal pain: 12 years on. Pain. juni 2012;153(6):1144–7.
3. Hoffman BM, Papas RK, Chatkoff DK, Kerns RD. Meta-analysis of psychological interventions for chronic low back pain. Health Psychol Off J Div Health Psychol Am Psychol Assoc. januar 2007;26(1):1–9.
4. Vlaeyen J, Morley S, Linton S, Boersma K, Jong J. Pain-Related Fear: Exposure-Based Treatment for Chronic Pain. 2012.
5. Burns PB, Rohrich RJ, Chung KC. The Levels of Evidence and their role in Evidence-Based Medicine. Plast Reconstr Surg. juli 2011;128(1):305–10.
6. Aagaard T, Lund H, Juhl C. Optimizing literature search in systematic reviews - are MEDLINE, EMBASE and CENTRAL enough for identifying effect studies within the area of musculoskeletal disorders? BMC Med Res Methodol. 22. november 2016;16(1):161.
7. Bramer WM, de Jonge GB, Rethlefsen ML, Mast F, Kleijnen J. A systematic approach to searching: an efficient and complete method to develop literature searches. J Med Libr Assoc JMLA. oktober 2018;106(4):531–41.
8. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions [Internet]. [henvist 4. april 2024]. Tilgængelig hos: https://training.cochrane.org/handbook/current
9. Covidence [Internet]. [henvist 4. april 2024]. Covidence - Better systematic review management. Tilgængelig hos: https://www.covidence.org/
10. PRISMA [Internet]. [henvist 4. april 2024]. Tilgængelig hos: http://www.prisma-statement.org/PRISMAStatement/FlowDiagram?AspxAutoDetectCookieSupport=1
11. Yang J, Lo WLA, Zheng F, Cheng X, Yu Q, Wang C. Evaluation of Cognitive Behavioral Therapy on Improving Pain, Fear Avoidance, and Self-Efficacy in Patients with Chronic Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Res Manag. 2022;2022:4276175.
12. AMSTAR - Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews [Internet]. [henvist 4. april 2024]. Tilgængelig hos: https://amstar.ca/Amstar-2.php
13. Andrade C. Internal, External, and Ecological Validity in Research Design, Conduct, and Evaluation. Indian J Psychol Med. 2018;40(5):498–9.
14. GRADE handbook [Internet]. [henvist 4. april 2024]. Tilgængelig hos: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html

 

Bilag

 

Bilag 1: Søgematrix 

Embase og Medline 

	AND
OR	Population – Patienter med kroniske smerter	Intervention - Kronisk adfærdsterapi	Outcome - Fear-avoidance adfærd
	exp Chronic pain/	exp cognitive behavioral therapy/	Fear avoidance.mp.
	Persistent pain.mp.	cbt.mp	exp Fear-avoidance Beliefs Questionnaire/
	Long-term pain.mp.	exp cognitive therapy/	FABQ.mp.
		ext behavioral therapy/	pain related fear.mp.
Embase
Medline (OVID)

 

PubMed

	AND
OR	Population – Patienter med kroniske smerter	Intervention - Kronisk adfærdsterapi	Outcome - Fear-avoidance adfærd
	Chronic Pain [MeSH Terms]	Cognitive Behavioral Therapy [MeSH Terms]	Fear avoidance
	“Persistent pain”	CBT	“Fear-avoidance Beliefs Questionnaire”
	“Long-term pain”	“Cognitive Behavioral Therap*”	FABQ
		Behavior Therapy [MeSH Terms]	“Pain-related fear”.
		Cognitive Therap*
Hits pr fokusområde	165,480	405,736	300
Samlet	300

Cochrane Library, CENTRAL 

Cinahl 

	AND
OR	Population – Patienter med kroniske smerter	Intervention - Kronisk adfærdsterapi	Outcome - Fear-avoidance adfærd
	Chronic Pain	Cognitive behavioral therapy	Fear avoidance behavior
	Persistent Pain	Cbt	Fear-avoidance behavior
	Long term pain	“Behavioral therapy”	“Fear avoidance belief”
			“pain related fear”
Søgestreng	( chronic pain or persistent pain or long term pain ) AND ( fear avoidance behavior or fear-avoidance behavior or "fear avoidance belief*" or "pain related fear" ) AND ( cognitive behavioral therapy or cbt or "behavioral therapy" )
Hits, samlet	44

 

Bilag 2: Kritisk vurdering 

Amstar II

Kilde: https://amstar.ca/Amstar_Checklist.php

Vurdering: https://amstar.ca/Amstar_Checklist.php 

Spørgsmål	Elaboration
1)Did the research questions and inclusion criteria for the review include the components of PICO?	Ja, Der er tydeligt beskrevet PICOT: P: +18 m. kroniske lændesmerter.  I: CBT C: Usual care. I: Smerte, funktionsniveau, fear-avoidance og self-efficacy.  T: 3, 6 og 12 mdr.
2)Did the report of the review contain an explicit statement that the review methods were established prior to the conduct of the review and did the report justify any significant deviations from the protocol?	Ja, reviewet indeholder en eksplicit erklæring om, at metoderne for reviewet var etableret før gennemførelsen, og alle væsentlige afvigelser fra protokollen er retfærdiggjort. Protokollen er registreret hos Prospero, hvilket understøtter besvarelsen yderligere.
3)Did the review authors explain their selection of the study designs for inclusion in the review?	Nej, forfatterne forklarer ikke specifikt, hvorfor de har valgt at inkludere randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) i deres review.
4)Did the review authors use a comprehensive literature search strategy	Delvist ja, der blev søgt i fem databaser, uden geografiske begrænsninger og gennemgå referencelister for yderligere studier. Forfatterne konsulterede ikke eksperter.
5)Did the review authors perform study selection in duplicate	Ja, forfatterne udførte udvælgelsen af studier i duplikat. To forfattere screenede potentielt berettigede studier ud fra titler og resuméer, og de erhvervede derefter fuld tekst af potentielt relevante studier og vurderede dem uafhængigt for inklusion.
6)Did the review authors perform data extraction in duplicate?	Ja, mindst to anmeldere arbejdede uafhængigt for at opnå konsensus om, hvilke data der skulle ekstraheres fra de inkluderede studier. Derudover udførte forfatterne uafhængigt dataekstraktion og vurdering af evidenskvaliteten, mens to andre forfattere uafhængigt vurderede risikoen for bias i de udvalgte studier. Eventuelle uenigheder mellem anmelderne blev løst gennem diskussion under møder for at sikre enighed og konsistens i vurderingen.
7)Did the review authors provide a list of excluded studies and justify the exclusions?	Nej, forfatterne leverede en oversigt over de inkluderede studier og deres karakteristika, men de specificerede ikke en liste over ekskluderede studier eller begrundelserne for deres eksklusion i den præsenterede tekst.
8)Did the review authors describe the included studies in adequate detail?	Delvis ja, da selvom studiet detaljeret beskriver populationer, interventioner, sammenlignere, udfald og forskningsdesigns, mangler den specifikke information om dosering af interventioner og detaljer om studiernes indstilling.
9)Did the review authors use a satisfactory technique for assessing the risk of bias (RoB) in individual studies that were included in the review?	Ja, forfatterne anvendte en tilfredsstillende teknik til vurdering af risikoen for bias (RoB) i de inkluderede studier. De fulgte 13 kriterier anbefalet af Cochrane Back and Neck Review Group, hvilket udvider den standard Cochrane Collaboration's risiko for bias-værktøj med yderligere elementer relevante for vurdering af ikke-medicinske forsøg. Denne tilgang inkluderede en grundig vurdering over seks domæner af bias og anvendte en konsensusmetode til at afgøre risikoen for bias, med mulighed for at konsultere en tredje forfatter til vurdering ved uenighed.
10)Did the review authors report on the sources of funding for the studies included in the review?	Nej, der er ikke rapporteret om finansiering kilderne for studierne inkluderet i reviewet.
11)If meta-analysis was performed did the review authors use appropriate methods for statistical combination of results?	Ja, der er rapporteret at der blev foretaget en random effect-model på grund af heterogenitet mellem de inkluderede studier. Heterogeniteten blev undersøgt yderligere ved, at der blev foretaget yderligere analyser i form af subgruppe- og sensitivitetsanalyser.
12)If meta-analysis was performed, did the review authors assess the potential impact of RoB in individual studies on the results of the meta-analysis or other evidence synthesis?	Ja, forfatterne undersøgte, hvordan risiko for bias i individuelle studier påvirkede resultaterne af meta-analysen ved at identificere og fjerne outliers for at bedømme deres effekt på den samlede effekt. To artikler med ekstreme outliers blev analyseret for deres potentielle indvirkning. Denne metode viser, at anmelderne tog højde for individuelle studiers bias i deres analyse.
13)Did the review authors account for RoB in individual studies when interpreting/ discussing the results of the review?	Ja, forfatterne har taget højde for risikoen for bias i deres diskussion af resultaterne, Det nævnes hvordan randomisering og blinding blev håndteret i studierne.
14)Did the review authors provide a satisfactory explanation for, and discussion of, any heterogeneity observed in the results of the review?	Ja, forfatterne har diskuteret tilliden til deres fund yderligere og udforsket dette gennem subgruppe- og sensitivitetsanalyser.
15)If they performed quantitative synthesis did the review authors carry out an adequate investigation of publication bias (small study bias) and discuss its likely impact on the results of the review?	Nej, forfatterne undersøgte heterogenitet og sensitivitet, men det er ikke klart angivet, om de tilstrækkeligt undersøgte publikationsbias' indvirkning på resultaterne.
16)Did the review authors report any potential sources of conflict of interest, including any funding they received for conducting the review?	Ja, forfatterne erklærede, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.

Bilag 3: Summary of findings via GRADEPro