Cross Bracing Protocol eller rekonstruktion ved isoleret ACL-ruptur

Titel

Cross Bracing Protocol eller rekonstruktion ved isoleret ACL-ruptur

Specialer

Idræt

Muskuloskeletale lidelser

Forfatter

4144230

Denne CAT er udarbejdet i forbindelse med kandidatuddannelsen i sportsfysioterapi på Syddansk Universitet (SDU).

Publiceringsdato

21.04.2026

Baggrund

Historisk har den dominerende opfattelse været, at et fuldstændigt ruptureret ACL har begrænset eller ingen intrinsisk helingsevne (1). Dette har dannet grundlag for den udbredte anvendelse af kirurgisk rekonstruktion som “gold standard”, særligt hos patienter med ønske om tilbagevenden til pivoterende idræt (2). Rationalet har været, at mekanisk stabilitet forudsætter et intakt ligament, hvilket i praksis har betydet, at en rekonstruktion anvendes til at genetablere knæets stabiliserende funktion.

Imidlertid er kirurgisk rekonstruktion ikke uden omkostninger. Ud over de direkte sundhedsøkonomiske udgifter, er proceduren associeret med donor-site morbiditet, herunder smerter, svaghed og potentielt nedsat funktion i det høstede væv (ofte patellarsene eller hasesener) (3). Disse konsekvenser anses ofte som et nødvendigt trade-off i bestræbelserne på at muliggøre tilbagevenden til sport, men rejser samtidig spørgsmål om, hvorvidt kirurgi altid er indiceret, særligt i lyset af varierende return-to-sport rater og risiko for sekundære skader.

I de senere år er der opstået fornyet interesse for ACL’s potentielle helingsevne under specifikke biomekaniske betingelser, hvortil proceduren Cross Bracing Protocol (CBP) er blevet introduceret som en non-operativ behandlingsstrategi, hvor knæet immobiliseres i fleksion med henblik på at facilitere optimal kontakt mellem ligamentenderne og dermed understøtte biologisk heling. Tidlige studier har indikeret, at denne tilgang potentielt kan resultere i strukturel kontinuitet af ACL samt klinisk relevante funktionelle forbedringer (4). Denne udvikling udfordrer den traditionelle dikotomi mellem kirurgisk og konservativ behandling og aktualiserer behovet for at vurdere, hvorvidt non-operativ behandling med CBP kan matche eller nærme sig resultaterne af kirurgisk rekonstruktion – særligt med fokus på patientrapporterede funktionelle outcomes.

Kliniske spørgsmål

Hvilken effekt har Cross Bracing Protocol sammenlignet med ACL-rekonstruktion hos voksne, vurderet ved patientrapporterede funktionelle outcome-mål?

Inklusionskriterier

• Voksne (≥16 år)
• MR-verificeret ACL-ruptur
• Initielt behandlet non-operativt
• Minimum 3 måneders follow-up (for heling)
• Minimum 12 måneders follow-up (for funktionelle outcomes)

Eksklusionskriterier

• Andre ligemantrupturer i knæet
• Meniskskader med operationsindikation
• Tidligere ACL-R i samme knæ
• >50 år
• Protokoller fra ClinicalTrials.gov

Søgestrategi

Med afsæt i det kliniske spørgsmål, blev følgende grundmatrix udarbejdet vha. konceptualiseringsmodellen, PICO:

Tabel 1 – Grundmatrix

POPULATION	INTERVENTION	COMPARISON	OUTCOME
Anterior cruciate ligament (ACL)	Cross Bracing Protocol	ACL reconstruction	Patient reported outcome measures

Indledningsvis blev der foretaget en scoping search i Google Scholar og fritekstsøgninger i PubMed, samt forward- og backward citationssøgning for at identificere relevante søgetermer og artikler.

Grundet et sparsomt antal hits vedrørende ’cross bracing protocol’ i scoping search, blev kun P og I inddraget, for at maksimere recall på bloksøgningen.

Tabel 2 – Søgematrix i EMBASE

POPULATION		INTERVENTION
anterior cruciate ligament/	17,162	Cross Bracing Protocol.ti,ab.	7
anterior cruciate ligament injury/	11,163
exp anterior cruciate ligament rupture/	6,087
anterior cruciate ligament injur*.ti,ab.	3,614
anterior cruciate ligament ruptur*.ti,ab.	1,061
anterior cruciate ligament.ti,ab.	34,122
ACL.ti,ab.	32,776
ACL injur*.ti,ab.	7,779
ACL ruptur*.ti,ab.	2,758
KOMBINERET MED ‘OR’	50,212	KOMBINERET MED ‘OR’	7
KOMBINERET MED ’AND’		7

Søgematrixen er opbygget ved brug af title/abstract (.ti,ab.) og emneord (/), or at optimere recall og begrænse irrelevant støj i søgningen (6). Trunkering blev brugt for at sikre at relevante endelser blev inkluderet (6). Der blev ej heller anvendt filtre, mhp. minimering af fejlagtig eksklusion af relevante studier (7).

Den endelige søgestrategi blev dannet ved brug af boolske operatorer ”OR” og ”AND” (6).

Litteratursøgning blev foretaget i databaserne EMBASE, MEDLINE og Cochrane Central jf. anbefalingerne fra Cochrane Handbook (5), d. 04/03/2026 og fremgår af bilag 1.

Med udgangspunkt i in- og eksklusionskriterierne, samt level of evidence, blev følgende artikel udvalgt:

Porter MD, Shadbolt B. (2026). Cross Bracing Protocol for Anterior Cruciate Ligament (ACL) Rupture Has Unacceptably High Failure Rate Relative to Surgical Stabilization: A 2-year Controlled Cohort Study (6)

Figur 1 – PRISMA flowchart

Kritisk bedømmelse

Studiet er et observationelt prospektivt kohortestudie med 2 års follow-up, hvor patienter selv valgte enten ACL-R (gruppe A) eller CBP (gruppe B) og havde til formål at undersøge forskellen mellem de to behandlingstilgange målt på instabilitet i knæet, incidensen af meniskpatologi og følgende PROMs: Tegner Scale, IKDC, KOOS og Lysholm Score.

Gruppe B havde signifikant højere risiko for tilbagevendende instabilitet (70 % vs. 2,5 %, P < 0,001), medial meniskruptur (62 % vs. 2,5 %, P < 0,001) og ringere præstation på alle PROM'er (P < 0,001).

Studiet er dog behæftet med flere metodiske begrænsninger. Blandt andet kan den ufuldkomne diagnostiske præcision ved MR-scanning have introduceret bias. Forfatterne angiver, at 23 % af patienterne i den kirurgiske gruppe blev ekskluderet på baggrund af falsk positive MR-diagnoser for ACL-ruptur, mens en tilsvarende andel potentielt kan have været til stede i CBP-gruppen uden at blive identificeret og ekskluderet. Dette kan have medført en systematisk skævvridning af resultaterne og potentielt favoriseret den non-operative behandlingsgruppe.

NOS & ROBINS-I

På Newcastle–Ottawa Scale vurderes studiet til at være af “poor quality”, trods en score på 7/9 stjerner: maksimal antal stjerner point på selection og outcome, men uden point for comparability, fordi grupperne ikke blev matchet eller justeret tilstrækkeligt for confoundere (7). ROBINS-I-vurderingen er vurderet til at være ”critical risk of bias”, primært pga. confounding by indication og selvselektion til behandling (8). Studiet har derfor rimelig intern struktur og komplette follow-up-data, men den kausale fortolkning af behandlingseffekten er væsentligt svækket af manglende randomisering og utilstrækkelig kontrol for prognostiske forskelle mellem grupperne.

Ekstern validitet

Den eksterne validitet i studiet vurderes overordnet som relativt høj, idet populationen består af unge, fysisk aktive individer (16–40 år), som deltager i pivot-sportsaktiviteter og har intention om at vende tilbage til sport, hvilket afspejler den kliniske målgruppe, hvor ACL-rupturer hyppigst forekommer (9). Samtidig er der dog væsentlige begrænsninger.

Studiet inkluderer udelukkende patienter med isolerede ACL-skader uden menisk- eller ligamentære skader over grad 1, hvilket reducerer repræsentativiteten, da kun omkring 24% af ACL-skader er isolerede (10).

Forfatterne angiver, at behandlingen er foretaget af én subspecialiseret ortopædkirurg, hvilket introducerer center- og operatørafhængighed og begrænser overførbarheden til bredere kliniske settings og derved hæmmer den eksterne validitet. Endvidere kan patienternes egen behandlingspræference (non-randomiseret design) indikere en selekteret population med høj motivation eller specifikke forventninger, hvilket yderligere kan påvirke generaliserbarheden. Samlet set er den eksterne validitet god i forhold til unge, sportsaktive patienter med isoleret ACL-ruptur, men mere begrænset i forhold til den heterogene patientpopulation, som typisk ses i klinisk praksis.

Samlet vurdering og konklusion

Studiet adresserer et klart klinisk spørgsmål med en veldefineret population og relevante outcomes. Eksponering og outcomes er målt acceptabelt, og follow-up er komplet og tilstrækkelig. Den væsentligste metodologiske svaghed er manglende kontrol for confounding, idet patienterne selv valgte behandling, og der ikke blev foretaget justeret analyse. Resultaterne viser en meget stor forskel i favør af kirurgi, men denne effektstørrelse kan være påvirket af confounding by indication. Samtidig må resultaterne ses i lyset af et sparsomt evidenslandskab, hvor der aktuelt foreligger få studier af tilsvarende design og kvalitet inden for området.

Samlet set bør studiets resultater derfor tolkes med betydelig forsigtighed og kan ikke stå alene som grundlag for kliniske anbefalinger. Der er behov for yderligere forskning af højere metodologisk kvalitet, herunder randomiserede studier eller velkontrollerede prospektive designs, for at kunne drage mere robuste konklusioner.

Implikation for praksis

En ACL-rekonstruktion med tilhørende hospitalsbehandling koster i størrelsesordenen 30.000–45.000 kr. for sundhedsvæsenet alene, mens de samlede samfundsomkostninger (inkl. produktivitetstab) kan overstige 60.000–100.000 kr. per patient (11). Der blev i 2024/25 registreret 2.525 primære ACL-rekonstruktioner, samt 289 ACL-revisions operationer (9).

Såfremt fremtidig, robust evidens kunne dokumentere, at non-operative behandlingsstrategier, som CBP, medfører kliniske outcomes, der er sammenlignelige med rekonstruktion, vil der potentielt kunne realiseres betydelige besparelser. Dette vil ikke alene reducere direkte behandlingsomkostninger, men også aflaste kirurgiske kapaciteter, ventelister og postoperative rehabiliteringsressourcer.

I Australien er et igangværende RCT kaldet ”The EMBRACE Study”, hvor patienter med akut ACL-ruptur allokeres til enten CBP eller ACL-R. Dette studie repræsenterer potentiel “level 1 evidence” og kan således få væsentlig betydning for fremtidige behandlingsanbefalinger (12).

Litteraturliste

1. Pitsillides A, Stasinopoulos D, Giannakou K. Healing potential of the anterior cruciate ligament in terms of fiber continuity after a complete rupture: A systematic review. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2021/10/01;28.
2. JP vdL, FJA H, DJ H, FJ J. The Role of Patient Characteristics in the Success of Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injuries - PubMed. The American journal of sports medicine. 2020 Jun;48(7).
3. KN K, J M, EM P, A P, SM S, RJ W. Lower donor site morbidity with hamstring and quadriceps tendon autograft compared with bone-patellar tendon-bone autograft after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials - PubMed. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2023 Aug;31(8).
4. Filbay SR, Dowsett M, Chaker Jomaa M, Rooney J, Sabharwal R, Lucas P, et al. Healing of acute anterior cruciate ligament rupture on MRI and outcomes following non-surgical management with the Cross Bracing Protocol. British Journal of Sports Medicine. 2023;57(23):1490-7.
5. Lefebvre C, Glanville J, Briscoe S, Featherstone R, Littlewood A, Metzendorf M-I, et al. Chapter 4: Searching for and selecting studies. 2024. In: Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions [Internet]. The Cochrane Collaboration. Available from: https://www.cochrane.org/authors/handbooks-and-manuals/handbook/current/chapter-04.
6. Porter MD, Shadbolt B. Cross Bracing Protocol for Anterior Cruciate Ligament (ACL) Rupture Has Unacceptably High Failure Rate Relative to Surgical Stabilization: A 2-year Controlled Cohort Study. Clinical Journal of Sport Medicine. 2022.
7. Newcastle-Ottawa Scale: comparing reviewers’ to authors’ assessments. BMC Medical Research Methodology. 2014;14(1).
8. Sterne JA, Hernán MA, Reeves BC, Savović J, Berkman ND, Viswanathan M, et al. ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. BMJ. 2016-10-12;355.
9. Register DKR. Årsrapport 2024/2025. Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitu; 2025.
10. G G, M C, V M, D M, P L, E C. Epidemiology of Combined Injuries of the Secondary Stabilizers in ACL-Deficient Knees: Medial Meniscal Ramp Lesion, Lateral Meniscus Root Tear, and ALL Tear: A Prospective Case Series of 602 Patients With ACL Tears From the SANTI Study Group - PubMed. The American journal of sports medicine. 2022 Jun;50(7).
11. Eggerding V, Reijman M, Meuffels DE, Van Es E, Van Arkel E, Van Den Brand I, et al. ACL reconstruction for all is not cost-effective after acute ACL rupture. British Journal of Sports Medicine. 2022;56(1):24-8.
12. Centre for Health EaSM, University of Melbourne. The EMBRACE Study 2025 [Available from: https://www.embracestudy.com.au/.

Hent bilag - søgestrenge

Hent bilag - Newcastle-Ottawa Quality Assessment Form for Cohort Studies

Hent bilag - ROBINS-I V2