Operation versus træning ved subakromialt smertesyndrom (SAPS)

Titel

Operation versus træning ved subakromialt smertesyndrom (SAPS)

Forfatter

Nicklas Lassen Møbius Frid.

Cand. Scient. Fys. Stud.

Denne CAT er udarbejdet i forbindelse kandidatuddannelsen i fysioterapi på Syddansk Universitet.

Publikationsdato

15. juni 2026.

Baggrund for klinisk spørgsmål

Skuldersmerter er en hyppig muskuloskeletal lidelse, og subacromial pain syndrome (SAPS) er en af de mest almindelige årsager til smerte og nedsat funktion i skulderen [1]. SAPS forstås i dag som en multifaktoriel tilstand og beskrives i litteraturen også som skulder impingement eller rotator-cuff-relaterede skuldersmerter [2]. Samtidig viser danske registerdata en markant stigning i incidensen af degenerative rotator-cuff-relaterede skulderlidelser siden 1990’erne [3].

Traditionelt har artroskopisk subakromial dekompression været anvendt ved vedvarende symptomer, men nyere randomiserede studier og systematiske reviews har sat spørgsmålstegn ved den kliniske effekt af kirurgi sammenlignet med placebo-kirurgi og træning [4] [5] [6] [7] [8]

Derudover har specifik struktureret træning vist gode resultater og reduceret behovet for kirurgi hos nogle patienter [9]. På denne baggrund er det relevant at undersøge evidensen for subakromial dekompressionskirurgi sammenlignet med konservativ træningsbaseret behandling hos patienter med SAPS.

Spørgsmål: Har subakromial dekompression bedre effekt end træning eller placebo-kirurgi på smerte og funktion hos patienter med subakromialt smertesyndrom (SAPS)?

Tabel 1: In/eksklusionskriterier

Tabel 1 viser inklusionskriteriet og eksklusionskriterier sat op som PICO format.

Metode

En systematisk litteratursøgning blev gennemført i databaserne Embase, MEDLINE og Cochrane Library med udgangspunkt i en PICO-struktur. Søgestrengen kombinerede synonymer for subakromialt smertesyndrom, subakromial dekompressionskirurgi, træningsbaseret behandling og smerte og funktions outcome, ved anvendelse af både kontrollerede emneord og fritekst. Søgetermerne blev kombineret ved hjælp af de boolske operatorer OR og AND.

Søgestrategi

Indledningsvist blev der foretaget en scoping-søgning i Google Scholar for at identificere relevante søgeord og centrale artikler inden for området. Herefter blev der udført en fritekstsøgning i PubMed for yderligere at afklare relevante synonymer og søgetermer.

Den endelige systematiske søgning blev udført i Embase, MEDLINE og Cochrane Library med udgangspunkt i PICO-strukturen. Synonymer inden for hver PICO-kategori blev kombineret med den boolske operator OR, hvorefter de enkelte blokke blev kombineret med AND for at afgrænse søgningen.

Den endelige litteratursøgning blev gennemført onsdag den 11. marts 2026. Søgematrixen blev først udviklet til Embase (tabel 2) og efterfølgende tilpasset til søgninger i MEDLINE og Cochrane Library.

Tabel 2: Søgematrix Embase

Udvælgelsesprocedure

I alt blev 293 hits identificeret fra de tre databaser, hvorfra
111 dubletter blev ekskluderet via EndNote. De resterende 182 artikler blev screenet ud fra titel og abstrakt, og slutteligt blev 23 artikler udvalgt til fuldtekstlæsning. Ud fra in- og eksklusionskriterier (tabel 1), samt studiekvaliteten blev ét systematisk review & metaanalyse udvalgt:

1. Lähdeoja et al. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a systematic review with meta-analysis.

Figur 1: PRISMA flowchart

Kritisk bedømmelse

I denne opgave er vurderingen primært baseret på det systematiske review og meta-analyse af Lähdeoja et al., som inkluderer i alt 9 randomiserede kontrollerede studier med 1014 patienter med subakromialt smertesyndrom. Blandt disse indgår to placebo-kontrollerede studier med lav risiko for bias samt flere studier, der sammenligner kirurgi med træning.

Anvendelsen af et systematisk review med meta-analyse giver en høj evidensgrad, da resultaterne bygger på flere studier og en samlet population, hvilket reducerer risikoen for tilfældige variationer og øger generaliserbarheden. Evidensen er desuden vurderet ved hjælp af GRADE, hvilket muliggør en systematisk og transparent vurdering af evidenskvaliteten på tværs af outcomes.

AMSTAR

Dette systematiske review er kvalitetsvurderet til et “high quality review” ved anvendelse af AMSTAR 2 [10]. Reviewet inkluderede primært RCT’er fra en omfattende litteratursøgning i flere databaser, herunder MEDLINE, Embase, Cochrane Library samt supplerende søgning i trialregistre (ClinicalTrials.gov og WHO ICTRP). Dette er i overensstemmelse med anbefalingerne i AMSTAR 2 og styrker reviewets metodiske kvalitet. Der blev foretaget studieudvælgelse og dataekstraktion af to uafhængige reviewere, med mulighed for inddragelse af en tredje part ved uenighed, hvilket reducerer risikoen for selektions- og informationsbias.

Risk of bias i de inkluderede studier blev vurderet ved anvendelse af Cochrane Risk of Bias Tool, og evidensens samlede kvalitet blev vurderet med GRADE, hvilket er i tråd med høj metodisk standard. Meta-analysen blev udført ved brug af en random-effects model, og der blev taget højde for heterogenitet i analyserne. Derudover blev analyserne i stor udstrækning baseret på studier med lav risiko for bias, hvilket styrker validiteten af de samlede estimater. Trods høj metodisk kvalitet har reviewet enkelte begrænsninger. Der er ikke præsenteret en fuldstændig liste over ekskluderede studier med individuelle begrundelser, hvilket kan reducere transparensen. Derudover blev publikationsbias ikke kvantitativt undersøgt, hvilket kan begrundes i et lavt antal inkluderede studier.

Ekstern validitet

Den eksterne validitet i reviewet vurderes som moderat til høj, da brede inklusionskriterier gør, at populationen kan generaliseres til klinisk praksis for patienter med subakromialt smertesyndrom (SAPS). Studiet inkluderer voksne patienter med symptomer >3 måneder. Diagnosen SAPS er i reviewet baseret på de enkelte studiers egne kliniske kriterier uden krav om billeddiagnostik. Dette afspejler klinisk praksis, hvor skulderundersøgelsen og populationen kan variere.

Interventionerne sammenligner kirurgi med træning, hvilket afspejler relevante kliniske behandlingsvalg. Outcomes som smerte, funktion og livskvalitet er klinisk relevante da det inkluderer både subjektive og objektive målinger. Dog er data om bivirkninger delvist baseret på registerstudier med blandede skulderoperationer, hvilket reducerer præcisionen. Samlet set vurderes resultaterne som veloverførbare til klinisk praksis.

Konklusion

Lähdeoja et al. finder høj evidens for, at subakromial dekompression ikke medfører klinisk relevante forbedringer i smerte eller funktion sammenlignet med placebo-kirurgi. Samtidig findes der moderat evidens for, at kirurgi heller ikke giver, klinisk relevant, bedre effekt end træning.

Implikation for praksis

Der rapporteres en mindre risiko for alvorlige komplikationer i form af primært frossen skulder (ca. 5–6 per 1000 patienter). Derudover rapporterer patienter fortsat symptomer med smerte på cirka 1,5–3 på en 0–10 skala selv op til fem år efter behandling, uanset valg af intervention. Reviewet fremhæver desuden, at ingen studier har påvist effekt af kirurgi i specifikke subgrupper, hvilket svækker argumentet for selektiv anvendelse af operation.

I praksis betyder det, at fysioterapi, med struktureret træning, bør være første led i behandlingen af SAPS. Patienten bør samtidig informeres om, at både træning og operation kan føre til bedring, men at operation ikke giver et bedre outcome og er at operation er forbundet med alvorlige komplikationer. Kirurgi bør derfor kun overvejes i særlige tilfælde, hvor individuelle forhold eller manglende effekt af træning.

Referencer

1. Urwin, M., Symmons, D., Allison, T., Brammah, T., Busby, H., Roxby, M., Simmons, A., & Williams, G. (1998). Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: The comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Annals of the Rheumatic Diseases, 57(11), 649–655.
2. Witten, A., Mikkelsen, K., Thorlund, J. B., et al. (2023). Terminology and diagnostic criteria used in studies investigating patients with subacromial pain syndrome from 1972 to 2019: A scoping review. British Journal of Sports Medicine, 57, 864–871.
3. Monrad, N., et al. (2018). Alarming increase in the registration of degenerative rotator cuff-related lesions: A nationwide epidemiological study investigating 244,519 patients. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 26, 188–194.
4. Paavola, M., Malmivaara, A., Taimela, S., et al. (2018). Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: Randomised, placebo surgery controlled clinical trial. BMJ, 362, k2860.
5. Haahr, J. P., & Andersen, J. H. (2005). Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: A randomised controlled study with one-year follow-up. Annals of the Rheumatic Diseases, 64, 760–764.
6. Ketola, S., Lehtinen, J., Arnala, I., et al. (2017). Arthroscopic decompression not recommended in the treatment of rotator cuff tendinopathy. The Bone & Joint Journal, 99-B, 799–805.
7. Lähdeoja, T., Karjalainen, T., Jokihaara, J., et al. (2019). Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: A systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 53, 499–505.
8. Dong, W., Goost, H., Lin, X.-B., et al. (2015). Treatments for shoulder impingement syndrome: A PRISMA systematic review and network meta-analysis. Medicine, 94(10), e510.
9. Holmgren, T., Hallgren, H., Öberg, B., Adolfsson, L., & Johansson, K. (2012). Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: Randomised controlled study. British Journal of Sports Medicine, 46,1024-1028.
10. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. 2017;358:j4008.

Hent bilag